Приложение 3. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Приложение 3
к приказу инспекции
государственного
жилищного надзора
Волгоградской области
от 18 февраля 2019 г. N 31

                                             В инспекцию государственного

                                             жилищного надзора

                                             Волгоградской области

                              Заявление

     о переоформлении лицензии на осуществление предпринимательской

          деятельности по управлению многоквартирными домами

     Прошу  переоформить  лицензию  на  осуществление предпринимательской

деятельности по управлению многоквартирными домами ______________________

_________________________________________________________________________

    (указываются серия, номер и дата выдачи лицензии на осуществление

                   предпринимательской деятельности

              по управлению многоквартирными домами)*(1)

выданную ________________________________________________________________

                      (наименование лицензирующего органа)

в связи с:

Обстоятельства, вызвавшие необходимость переоформления лицензии	Отметить нужное знаком "V"
Реорганизация юридического лица в форме преобразования
Реорганизация юридических лиц в форме слияния
Изменение наименования лицензиата
Изменение адреса места нахождения лицензиата
Изменение места жительства индивидуального предпринимателя
Изменение фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя
Изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

1. Сведения о лицензиате*(2)

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица/ фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
ОГРН/ОГРИП
ИНН

(номер телефона и адреса электронной почты лицензиата)

2. Новые сведения о лицензиате, его правопреемнике*(3)

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)

(сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется))

(адрес места нахождения юридического лица)

(адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности)

(номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица)

ОГРН/ОГРИП
ИНН

лист записи единого государственного реестра юридических лиц

выдан:*(4) "____" ________________ ____ года

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

 (полное наименование налогового органа, осуществившего государственную

                регистрацию, адрес его места нахождения)

           код причины постановки на учет в налоговом органе:

____________________________________________________________________

дата постановки на учет в налоговом органе: "___" _____________ ____ года

свидетельство о государственной регистрации юридического лица*(5):

серия _________________________ N ______________________________________,

выдано "__" ________________ ____ г., ___________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего свидетельство, адрес его места нахождения

       (индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом))

свидетельство     о     постановке    соискателя    лицензии  на  учет  в

налоговом органе*(6):

код причины постановки на учет __________________________________________

дата постановки на учет "_____" _____________________________ ______ года

серия _________________________ N ______________________________________,

выдано "____" ________________ ____ г., _________________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование органа, выдавшего свидетельство)

     3.    Изменение    наименования  юридического  лица  или  места  его

нахождения,  изменение места жительства, фамилии, имени и (в случае, если

имеется)  отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа,

удостоверяющего  его личность (заполняется в случае наступления указанных

обстоятельств):

Новые сведения о наименовании юридического лица или его месте нахождения, месте жительства, фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчестве индивидуального предпринимателя, реквизитах документа, удостоверяющего его личность

Наименование и реквизиты (серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ) документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений о юридическом лице в ЕГРЮЛ/об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП

     4. Иные сведения:

     Реквизиты  документа,  подтверждающего  факт  уплаты государственной

пошлины за переоформление лицензии

     Сведения  о  форме  получения  лицензии: на бумажном носителе (лично

либо заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении)

     Настоящим   подтверждаю  свое  согласие  на  обработку,  передачу  и

использование  моих  персональных  данных,  а именно совершение действий,

предусмотренных  пунктом  3  части первой статьи 3 Федерального закона от

27  июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О персональных данных", в целях проверки

соответствия     лицензионным    требованиям, установленным пунктами 3, 4

части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации.

     Даю    свое    согласие  на  уведомление,  в  случае  необходимости,

лицензиата  по  электронной  почте  и  телефону,  указанным  в  настоящем

заявлении,  обо  всех мероприятиях, связанных с переоформлением лицензии:

___________________________

(указать: "да" или "нет")

К заявлению прилагаются:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата заполнения: ______ ______________ 20__ г.

_______________________________ _________________ _______________________

  (наименование должности           (подпись        (фамилия, инициалы

    должностного лица           должностного лица    должностного лица

    соискателя лицензии)            соискателя      соискателя лицензии)

                                    лицензии)

     *(1)    В  случае  реорганизации  в  форме  слияния,  присоединения,

преобразования    указываются    реквизиты    лицензий  на  осуществление

предпринимательской  деятельности  по  управлению многоквартирными домами

всех реорганизуемых юридических лиц.

     *(2) Указываются сведения о лицензиате в соответствии с лицензией.

     *(3)  Заполняется  в  случае реорганизации юридического лица в форме

преобразования.

     *(4) Для юридических лиц, реорганизованных после 1 января 2017 года.

     *(5) Для юридических лиц, реорганизованных до 1 января 2017 года.

     *(6) Для юридических лиц, реорганизованных до 1 января 2017 года.