Приложение N 1. Заявление об обмене жилыми помещениями

Приложение N 1
к административному регламенту

                                 Главе городского округа - город Волжский

                                 Волгоградской области

                                 от ____________________________________,

                                                 (Ф.И.О.)

                                 проживающего(ей) по адресу:_____________

                                 ________________________________________

                                 документ, удостоверяющий личность:______

                                 ________________________________________

                                             (паспорт и т.п.)

                                 серия ________ N ______________________,

                                 выдан __________________________________

                                       (наименование органа, организации)

                                 "_____" _____________________________ г.

                                                   (когда)

                                 Заявление

                       об обмене жилыми помещениями

     Я, ответственный наниматель, гр. __________________________________,

                                           (фамилия, имя, отчество)

проживающий по адресу: г. ______________, ул. (пер., пр-кт) ____________,

д. _____, кв. _____, корп. _____, телефон домашний ______________________

(жилое помещение входит в состав имущества, относящегося к

жилищному фонду социального использования, и находится в ведении ________

_______________________________________________________________________),

предлагаю к обмену:

отдельную квартиру из _____________ комнат(ы); комнату(ы) ______________.

                  (количество комнат)                 (количество комнат)

     В квартире еще ___________________ комнат, ___ семей, _____ человек.

                    (количество комнат)

Помещение расположено на ______ этаже, состоит из ______ комнат ________,

                                                    (раздельных, смежных)

общей площадью __________ кв. м, включая ___________ кв. м жилой площади,

в _____________________________________________________________ квартире,

                   (отдельной, коммунальной)

в том числе:

комната 1 _______ кв. м ________________________________________________,

                               (изолированная, сугубо смежная,

                                    смежно-изолированная)

комната 2 _______ кв. м ________________________________________________,

комната 3 _______ кв. м ________________________________________________,

комната 4 _______ кв. м ________________________________________________,

комната 5 _______ кв. м ________________________________________________,

кухня площадью ___ кв. м, с ______ конфорочной___________________ плитой,

                     (двух, трех, четырех)       (электрической, газовой)

ванная комната площадью ____ кв. м, оборудованная ______________________,

санитарный узел _____________________________ площадью ___________ кв. м,

                  (раздельный, совмещенный)

оборудованный

________________________________________________________________________,

коридор площадью ___________ кв. м, антресоли площадью ___________ кв. м,

встроенные шкафы площадью ____ кв. м, чулан-кладовка площадью_____ кв. м,

балкон площадью _____________ кв. м, лоджия площадью _____________ кв. м,

высота потолков ________ м.

     Квартира оборудована: ______________________________________________

         (водопроводом, горячим водоснабжением (газовой колонкой),

                 канализацией, отоплением (печным, местным,

_________________________________________________________________________

         центральным), электроосвещением, газом, мусоропроводом,

                       радиотрансляционной сетью,

_________________________________________________________________________

          переговорно-замочным устройством, коллективной или

              кабельной телевизионной сетью, телефоном)

________________________________________________________________________.

     Дом ___________________, количество этажей ______; лифт ____________,

     (кирпичный, крупнопанельный,                     (имеется/не имеется)

      блочный, деревянный и пр.)

мусоропровод _____________.

     Произведена   перепланировка   (переоборудование,    переустройство)

жилого помещения ________________________________________________________

________________________________________________________________________.

   (указать дату произведенных изменений, дату и номер постановления)

На указанной жилой площади я, ответственный наниматель, _________________

________________________________________________________________________,

                          (фамилия и инициалы)

проживаю с ____ года на основании ______________ от "__" _______ N _____,

выданного ______________________________________________________________.

                              (указать, кем выдан)

Указанную жилплощадь получил ___________________________________________.

                           (как очередник, по улучшению жилищных условий,

                                  по реконструкции, сносу, обмену)

На    данной    жилой    площади    в    настоящее    время    проживают,

включая ответственного нанимателя:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Родственные отношения	Время прибытия	Место работы

Из них временно отсутствуют ____________________________________________.

Проживают по договорам поднайма ________________________________________:

                                      (включая временных жильцов)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Родственные отношения	Время прибытия	Место работы

Причина    обмена    (при    разъезде     указать:     кто     с     кем,

на какую площадь переедет; при съезде указать,  кто  с  кем   съезжается,

степень родства съезжающихся и на какую площадь съезжаются): ____________

________________________________________________________________________.

     Я, ответственный наниматель, ______________________________________,

                                           (фамилия и инициалы)

и  все  совершеннолетние  члены  моей  семьи  желают   произвести   обмен

с гражданином(кой) _____________________________________, проживающим(ей)

                           (фамилия и инициалы)

по адресу: г. _________________, ул. (пер., пр-кт) _____________________,

д. ______, кв. ______, корп. _____, на площадь, состоящую из _____ кв. м,

комнаты изолированные, смежные, смежно-изолированные (нужное подчеркнуть)

на __________ этаже.

     Жилая площадь нами осмотрена, и никаких претензий к

жилищным органам, а также к гражданину(ке) ______________________________

                                               (фамилия и инициалы)

иметь не будем.

Личная подпись ответственного нанимателя ________________________________

Подписи совершеннолетних членов семьи:

1. ___________/_____________________/ 2. ___________/____________________

3. ___________/_____________________/ 4. ___________/____________________

5. ___________/_____________________/ 6. ___________/____________________

     К заявлению прилагаются документы: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Документы,  представленные  для  обмена жилыми помещениями, являются

достоверными.

"___" __________ 20___ г. __________________/___________________________/

                          подпись заявителя

Результат  муниципальной  услуги прошу предоставить (нужное подчеркнуть):

- почтовым отправлением по адресу: _____________________________________;

- при личном обращении.