Приложение N 4. Заявление о заключении дополнительного соглашения к договору социального найма на жилое помещение

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Заключение договоров социального найма
жилого помещения муниципального жилищного
фонда и дополнительных соглашений
к договору социального найма"

ОБРАЗЕЦ

                                 Главе городского округа - город Волжский

                                 Волгоградской области

                                 ________________________________________

                                 от _____________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                 ________________________________________

                                 _______________________________________,

                                 проживающего по адресу:

                                 ________________________________________

                                 _______________________________________,

                                 телефон ________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  заключить  дополнительное  соглашение  к договору социального

найма на жилое помещение, расположенное по адресу: ______________________

________________________________________________________________________,

                 (улица, N дома, N жилого помещения)

на имя (Ф.И.О. нанимателя полностью) ____________________________________

________________________________________________________________________,

в связи с _______________________________________________________________

            (указывается причина заключения дополнительного соглашения)

Члены семьи заявителя и степень родства с заявителем: ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи граждан (либо их законных представителей):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата подачи заявления и подпись заявителя

_________________________________________________________________________