Приложение 1. Заявление о рассмотрении предложения о реализации проекта

Приложение 1
к Порядку взаимодействия
структурных подразделений администрации
Дубовского муниципального района,
межведомственного взаимодействия с
органами исполнительной власти
Волгоградской области при
реализации проектов в сфере
муниципально-частного партнерства,
утвержденному постановлением
администрации Дубовского
муниципального района
от 11 марта 2019 г. N 137

                                                                    Форма

                          _______________________________________________

                             (наименование структурного подразделения

                          _______________________________________________

                          администрации Дубовского муниципального района)

                               Заявление

     1. Общие сведения об инициаторе проекта муниципально-частного

партнерства (далее - проект):

     1.1. Полное и сокращенное наименование инициатора проекта: _________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     1.2. Местонахождение инициатора проекта: ___________________________

________________________________________________________________________.

     1.3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):

________________________________________________________________________.

     1.4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

________________________________________________________________________.

     1.5. Должность, Ф.И.О. руководителя инициатора проекта:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     1.6. Уполномоченное лицо по ведению проекта (должность, Ф.И.О.,

контактные данные (телефон, факс, e-mail): ______________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     2. Общие сведения о проекте:

     2.1. Наименование проекта: _________________________________________

________________________________________________________________________.

     2.2. Цель проекта: _________________________________________________

________________________________________________________________________.

     2.3.  Перечень  имущества, предполагаемого к созданию, реконструкции

(модернизации)  или  техническому  перевооружению  (нужное подчеркнуть) в

ходе реализации проекта:

N п/п	Наименование имущества	Технические характеристики	Источник финансирования	Предложения по правам собственности на объект соглашения о муниципально-частном партнерстве, условиям и моменту возникновения такого права
1	2	3	4	5
1.
2.

     2.4.    Ожидаемая  продолжительность  строительства  (реконструкции,

модернизации,    обслуживания,    эксплуатации)    объекта  соглашения  о

муниципально-частном партнерстве: _______________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

"__" _____________ 20__ г. _______________ ______________________________

                              (подпись)               (Ф.И.О.)

                   М.П.