Приложение N 2. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство

Приложение N 2
к административному регламенту

                         В ______________________________________________

                           (наименование исполнительно-распорядительного

                         ________________________________________________

                         органа местного самоуправления, предоставляющего

                         ________________________________________________

                                      муниципальную услугу)

                         От кого ________________________________________

                                  (наименование заявителя, фамилия, имя,

                         ________________________________________________

                            отчество - для граждан, полное наименование

                         ________________________________________________

                               организации - для юридических лиц,

                         ________________________________________________

                                     почтовый адрес и индекс

                         ________________________________________________

                                       контактный телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

           о внесении изменений в разрешение на строительство

Прошу внести изменения в разрешение на строительство

_________________________________________________________________________

от "___"_________ 20__ г. N _____,

выданное для целей   строительства,  реконструкции   объекта капитального

                         (ненужное зачеркнуть)

строительства на земельном участке по адресу:

_________________________________________________________________________

  (полный адрес объекта капитального строительства с указанием субъекта

_________________________________________________________________________

 Российской Федерации, административного района и т.д. или строительный

                                 адрес)

сроком на __________ месяца (ев), в связи с _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Право на пользование землей закреплено

_________________________________________________________________________

                      (наименование документа)

_______________________________________ от "___"_________ 20__ г. N _____

____________________		_____________		_____________________
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)

"___" ___________ 20__ г.

М.П.