Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на раздельное проживание с попечителем

Приложение 1
к административному регламенту,
утвержденному постановлением
администрации Ленинского
муниципального района
от 15 апреля 2019 г. N 164

                                    Главе администрации Ленинского

                                    муниципального района

                                    Волгоградской области

                                    _____________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                    от __________________________________

                                                  (Ф.И.О.,

                                               дата рождения

                                         несовершеннолетн(ей)(его)

                                    _____________________________________

                                    паспорт __________N _________________

                                             (серия)       (номер)

                                    кем, когда выдан ____________________

                                    _____________________________________

                                    зарегистрирован(ой)(ого) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                      (указать адрес места регистрации)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    проживающего по адресу:______________

                                    _____________________________________

                                    (адрес места фактического проживания)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    тел._________________________________

                                Заявление

     Прошу   выдать   разрешение  на  раздельное проживание с попечителем

________________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество попечителя)

по адресу:_______________________________________________________________

в связи с тем, что ______________________________________________________

                   (указываются причины, по которым совместное проживание

_________________________________________________________________________

             несовершеннолетнего с попечителем невозможно)

Результат оказания государственной услуги прошу предоставить

(нужное подчеркнуть):

- почтовым отправлением по адресу:

________________________________________________________________________;

                (почтовый адрес с указанием индекса)

- при личном обращении

Способ уведомления об исполнении услуги:

_________________________________________________________________________

  (телефонный звонок, смс-сообщение, уведомление по электронной почте)

     В  соответствии  с  Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие  на  обработку  и использование моих

персональных    данных,    содержащихся    в   настоящем  заявлении  и  в

предоставленных мною документах.

     Я  уведомлен  и  понимаю,  что  под  обработкой  персональных данных

подразумеваются  любое  действие  (операция)  или  совокупность  действий

(операций),  совершаемых  использованием  средств  автоматизации  или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных.

"____" _____________ 20___ г.                          __________________