Приложение 1

Приложение 1
к приказу комитета образования
науки и молодежной политики
Волгоградской области
от 29.04.2019 N 57

Приложение 1
к административному регламенту
комитета образования,
науки и молодежной политики
Волгоградской области
предоставления государственной услуги
"Предоставление сертификата на отдых
и оздоровление в организации
отдыха детей и их оздоровления"

ФОРМА

                В ГКУ "Центр развития и организационно-аналитического

                сопровождения образования Волгоградской области"

                от

                _________________________________________________________

                _________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                проживающего (ей) по адресу: ____________________________

                _________________________________________________________

                (почтовый адрес проживания заявителя с указанием индекса)

                зарегистрирован (а) по адресу:

                _________________________________________________________

                Документ, удостоверяющий личность

                _________________________________________________________

                 (паспорт или другой документ, удостоверяющий личность)

                Номер документа __________________________________ Выдан:

                когда "___"_______________ ______ г.

                кем

                _________________________________________________________

                _________________________________________________________

                Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

                N _______________________________________________________

                Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

                N _______________________________________________________

                Телефон:

                служебный _______________________________________________

                домашний ________________________________________________

                мобильный _______________________________________________

                E-mail __________________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

  о предоставлении сертификата и перечислении средств организации отдыха

 детей и их оздоровления на оплату оказанных услуг по организации отдыха

                        и оздоровления ребенка

     Прошу    предоставить    сертификат    на  отдых  и  оздоровление  в

организациях  отдыха детей и их оздоровления, находящихся в Волгоградской

области  либо  учредителем которых является Волгоградская область в _____

году ребенку

_________________________________________________________________________

            (Ф.И.О. ребенка, число, месяц, год рождения)

Ребенок из числа (нужное отметить знаком V):

а) детей-сирот _______;

б) детей, оставшихся без попечения родителей ______;

в) детей-инвалидов _______;

г) безнадзорных детей ______.

Адрес места жительства ребенка _________________________________________.

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ребенка: ________.

     Сообщаю, что ребенку в текущем году (нужное отметить знаком V):

     а)  сертификат на отдых и оздоровление в организациях отдыха детей и

их оздоровления предоставлялся ___________; не предоставлялся __________;

     б)  путевка  с  полной  оплатой  за  счет средств областного бюджета

предоставлялась _________; не предоставлялась ________.

"____"________ года _____________________________________________________

                                   (подпись заявителя)

Для отдыха и оздоровления ребенка

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. ребенка)

самостоятельно   представляю  следующие документы (нужное отметить знаком

V):

копию паспорта гражданина Российской Федерации, иного документа, удостоверяющего личность заявителя (представляется в случае, если законным представителем ребенка является физическое лицо)
копию паспорта гражданина Российской Федерации, иного документа, удостоверяющего личность руководителя организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (представляется в случае, если функции законного представителя ребенка осуществляет юридическое лицо)
копию приказа о назначении руководителя организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (в случае предоставления сертификата детям-сиротам, детям, оставшимся без попечения родителей, помещенным под надзор в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей)
копию свидетельства о рождении ребенка либо документа, подтверждающего факт рождения и регистрации ребенка (в случае рождения ребенка за пределами Российской Федерации), для детей старше 14 лет - копию паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность
копию документа, подтверждающего родственные отношения родителя, являющегося заявителем, и ребенка (свидетельства о заключении брака, либо свидетельства о расторжении брака, либо свидетельства о перемене имени, либо свидетельства об установлении отцовства, либо справки о рождении из органа записи актов гражданского состояния по форме N 25 в случае, если в свидетельстве о рождении ребенка запись об отце ребенка произведена в установленном порядке по указанию матери, не состоящей в браке) (представляется в случае расхождения в представленных документах фамилии, имени отца ребенка с фамилией и отчеством ребенка либо фамилии матери ребенка с фамилией ребенка)
копию документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя (представляется в случае, если документы подаются представителем заявителя)
копию паспорта гражданина Российской Федерации, иного документа, удостоверяющего личность представителя заявителя (представляется в случае, если документы подаются представителем заявителя)
выписку из Единого государственного реестра юридических лиц (в случае если функции законного представителя ребенка осуществляет юридическое лицо)
копию справки, подтверждающей факт установления инвалидности, по установленной законодательством форме (представляется для выдачи сертификата ребенку-инвалиду)
копию акта органа опеки и попечительства об установлении опеки (попечительства) над несовершеннолетним (в случае представления сертификата детям-сиротам, детям, оставшимся без попечения родителей, за исключением детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, помещенных под надзор в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей)
список детей, нуждающихся в организации отдыха и оздоровления (в случае представления сертификата детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, помещенных под надзор в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей)
информацию о нахождении ребенка либо его семьи на учете в органах системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних, либо информацию центра социальной защиты населения о нахождении ребенка на стационарном социальном обслуживании в социально-реабилитационном центре для несовершеннолетних, либо информацию о рассмотрении комиссией по делам несовершеннолетних и защите их прав материалов на несовершеннолетнего за безнадзорность либо о ненадлежащем исполнении родителями обязанностей по воспитанию, содержанию, обучению ребенка (в случае предоставления сертификата безнадзорному ребенку)
копию документа, выданного территориальным органом МЧС России, органом исполнительной власти Волгоградской области либо органом местного самоуправления муниципального образования Волгоградской области, подтверждающего, что ребенок пострадал от стихийного бедствия, обвала, аварии, разрушения жилища, произошедших по причине природного или техногенного характера, пожара и другой чрезвычайной ситуации.

"____"_____________ года ________________________________________________

                                      (подпись заявителя)

     Прошу  осуществить  за  счет  средств  бюджета Волгоградской области

оплату  услуг  по обеспечению отдыха детей и их оздоровления на основании

сертификатов  на  отдых  и  оздоровление в организациях отдыха детей и их

оздоровления,    путем  перечисления  денежных  средств  на  указанные  в

настоящем заявлении реквизиты в размере:

(______________________________________) ____________ руб. _________ коп.

Сообщаю следующие сведения об организации отдыха детей и их оздоровления:

Полное наименование _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Смена (нужное отметить знаком V): I ____; II _____; III ____; IV ____.

3. Местонахождение ______________________________________________________

4. Почтовый адрес _______________________________________________________

5. Адрес электронной почты ______________________________________________

6. Телефон, факс ________________________________________________________

7. ОГРН (ОГРНИП) ________________________________________________________

8. ИНН __________________________________________________________________

9. КПП __________________________________________________________________

10. ОКТМО _______________________________________________________________

11. ОКАТО _______________________________________________________________

12. Банковские реквизиты:

н