Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Внесение изменений в договор аренды
земельного участка, договор безвозмездного
пользования земельным участком"

Главе городского округа - город Волжский Волгоградской области И.Н. Воронину

Физическое лицо: ______________________________________________ (Ф.И.О.) ______________________________________________ (местожительство) Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________________ (вид документа, серия, номер) ______________________________________________ (кем, когда выдан) ______________________________________________ (Ф.И.О. представителя) Документ, удостоверяющий личность представителя: ______________________________________________ (вид документа, серия, номер) ______________________________________________ (кем, когда выдан) ______________________________________________ (реквизиты доверенности) ______________________________________________ (Почтовый адрес) ______________________________________________ (Телефон) ______________________________________________ (Электронная почта) Юридическое лицо/ИП: ______________________________________________ (полное наименование) ______________________________________________ (Ф.И.О. руководителя или иного уполномоченного лица) Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________________ (вид документа, серия, номер) ______________________________________________ (кем, когда выдан) ______________________________________________ (реквизиты доверенности) ______________________________________________ (Почтовый адрес) ______________________________________________ (ОГРН, ОГРНИП) ______________________________________________ (ИНН/КПП) ______________________________________________ (Телефон) ______________________________________________ (Электронная почта)

                               Заявление

     Прошу   предоставить  муниципальную  услугу  "Внесение  изменений  в

договор  аренды  земельного  участка,  договор безвозмездного пользования

земельным    участком"    в  отношении  договора  аренды  (безвозмездного

пользования)  земельного  участка  от _______________ рег. N ___________,

расположенного    по    адресу:    Волгоградская   область,  г. Волжский,

______________________,  с кадастровым номером 34:__:____________:______,

следующие изменения _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи с заявителем:

________________________________________________________________________.

     Перечень    документов,   необходимых  для  получения  муниципальной

услуги, и согласие на обработку персональных данных прилагаю.

     Конечный    результат  предоставления  муниципальной  услуги  прошу:

вручить    лично,  направить  по  месту  фактического  проживания  (месту

нахождения)  в форме документа на бумажном носителе посредством почтового

отправления (нужное подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  предоставлении  услуги прошу: вручить лично,

направить  по  месту  фактического  проживания (месту нахождения) в форме

документа  на бумажном носителе посредством почтового отправления (нужное

подчеркнуть).

Подпись _____________________ _________________________________

                                    (расшифровка подписи)

Дата ________________

Заявление принято:

Ф.И.О. должностного лица, уполномоченного на прием заявления.

Подпись _____________________ _________________________________

                                    (расшифровка подписи)

Дата ________________