Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Губернатора
Волгоградской области
от 06 мая 2019 г. N 217

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления комитетом природных
ресурсов, лесного хозяйства и экологии
Волгоградской области государственной
услуги по выдаче разрешений на выполнение
работ по геологическому изучению
недр на землях лесного фонда

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

 о выдаче разрешения на выполнение работ по геологическому изучению недр

                        на землях лесного фонда

                Председателю комитета природных ресурсов,

                лесного хозяйства и экологии

                Волгоградской области

                _________________________________________________________

                                   (инициалы, фамилия)

                от ______________________________________________________

                [наименование, организационно-правовая форма организации,

                _________________________________________________________

                    фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

                _________________________________________________________

                                должность руководителя

                _________________________________________________________

                  или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                _________________________________________________________

                           индивидуального предпринимателя]

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

 о выдаче разрешения на выполнение работ по геологическому изучению недр

                        на землях лесного фонда

     Прошу  выдать  разрешение  на  выполнение  работ  по  геологическому

изучению недр на землях лесного фонда для целей

_________________________________________________________________________

                   (наименование планируемых работ,

_________________________________________________________________________

            обоснование использования земель лесного фонда)

на срок ________________________________________________________________.

Местоположение земель лесного фонда:

лесничество ____________________________________________________________;

участковое лесничество _________________________________________________;

номер квартала _________________________________________________________;

номер выдела ___________________________________________________________.

Площадь земель лесного фонда __________________________________ гектаров.

     Сведения    о    наличии    лицензии   на  пользование  недрами  или

государственного    контракта   на  выполнение  работ  по  геологическому

изучению недр для государственных нужд: _________________________________

________________________________________________________________________.

     Сведения о заявителе:

полное    и  сокращенное  наименование  и  организационно-правовая  форма

юридического  лица  или  фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

индивидуального предпринимателя _________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

место нахождения  и  почтовый  адрес  (для  юридического  лица) или адрес

места жительства (для индивидуального предпринимателя) __________________

________________________________________________________________________;

ИНН ____________________________________________________________________;

КПП (для юридического лица) ____________________________________________;

ОГРН (для юридического лица) ___________________________________________;

ОГРНИП (для индивидуального предпринимателя) ___________________________;

банковские реквизиты (для юридического лица):

банк получателя ________________________________________________________;

расчетный счет _________________________________________________________;

корреспондентский счет _________________________________________________;

БИК ____________________________________________________________________;

     сведения  о  документе, удостоверяющем личность (для индивидуального

предпринимателя) (наименование, серия, номер, кем и когда выдан),

________________________________________________________________________.

     Сведения об уполномоченном представителе заявителя:

     фамилия,имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии) уполномоченного

представителя,     реквизиты    документа,    удостоверяющего    личность

(наименование, серия, номер, кем и когда выдан),

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     сведения    о  документе,  подтверждающем  полномочия  представителя

заявителя (наименование, номер и дата выдачи), _________________________;

контактный телефон _____________________________________________________.

Способ направления результатов оказания государственной услуги:

	при личном обращении в отдел организации использования лесов комитета природных ресурсов, лесного хозяйства и экологии Волгоградской области _____________________________________________________________________; (подпись заявителя, уполномоченного представителя)
	при личном обращении в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг по месту подачи заявления _____________________________________________________________________; (подпись заявителя, уполномоченного представителя)
	почтовым отправлением по адресу:	_____________________________________
	_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________;
	(подпись заявителя, уполномоченного представителя)
	в электронном виде посредством направления отсканированного документа по адресу электронной почты:
	_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________. (подпись заявителя, уполномоченного представителя)

_________________________________		___________		_____________________
(заявитель, уполномоченный представитель)		(подпись)		(инициалы, фамилия)

                                   М.П. (при наличии)

"____" _________ 20___ г.

Вице-губернатор - руководитель аппарата Губернатора Волгоградской области

Е.А. Харичкин