Приложение N 1. Заявление об утверждении схемы расположения земельного участка с указанием цели использования земельного участка

Приложение N 1
к административному регламенту

                                 Главе городского округа - город Волжский

                                 И.Н. Воронину

                                                    Сведения о заявителе:

                                 ________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество  (при наличии)

                                                 гражданина, наименование

                                                       юридического лица)

                                 в лице _________________________________

                                                 (Ф.И.О. руководителя или

                                              иного уполномоченного лица)

                                 ________________________________________

                                            (место жительства гражданина,

                                      место нахождения юридического лица)

                                        Документ, удостоверяющий личность

                                 _________________________(вид документа)

                                 __________________________(серия, номер)

                                 ______________________(кем, когда выдан)

                                 ________________________________________

                                               ОГРН (для юридических лиц)

                                 ________________________________________

                                                  идентификационный номер

                                                        налогоплательщика

                                                    (для юридических лиц)

                                 ________________________________________

                                                    Контактная информация

                                 тел.____________________________________

                                 эл. почта_______________________________

                                               (при предоставлении услуги

                                                      в электронном виде)

                               Заявление

     В  соответствии  с  Земельным  кодексом  Российской  Федерации прошу

утвердить  схему  расположения земельного участка (земельных участков) на

кадастровом плане территории, расположенного(ых) по адресу:______________

________________________________________________________________________,

площадью _______________________________________________________________,

образованного(ых)    путем   раздела   (объединения,   перераспределения)

земельного(ых) участка(ов) (нужное подчеркнуть):

площадью ______________________ с кадастровым номером __________________;

площадью ______________________ с кадастровым номером __________________;

площадью ______________________ с кадастровым номером __________________;

в целях ________________________________________________________________;

             (указать цель образования земельного(ых) участка (ов)

             образуемого из земель муниципальной, неразграниченной

                      государственной собственности,

в целях _________________________________________________________________

               (указать цель образования земельного(ых) участка(ов)

из категории земель _____________________________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

     Подтверждаю  свое  согласие,  а  также согласие представляемого мною

лица  на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных, а также иные действия, необходимые для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги.

     Конечный  результат  предоставления  услуги  прошу:  вручить  лично,

направить  по  месту  фактического  проживания (месту нахождения) в форме

документа  на бумажном носителе посредством почтового отправления (нужное

подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  предоставлении  услуги прошу: вручить лично,

направить  по  месту  фактического  проживания (месту нахождения) в форме

документа  на бумажном носителе посредством почтового отправления (нужное

подчеркнуть).

Подпись

__________________     __________________________________________________

                                     (расшифровка подписи)

Дата __________________

Заявление принято:

Ф.И.О. должностного лица, уполномоченного на прием заявления

_________________________________________________________________________

Подпись

__________________     __________________________________________________

                                     (расшифровка подписи)