Приложение 1. Заявление несовершеннолетнего, оставшегося без попечения родителей, достигшего возраста шестнадцати лет и воспитывающегося в опекунской или приемной семье

Приложение 1
к Административному регламенту
по осуществлению органом
местного самоуправления переданных
государственных полномочий по предоставлению
государственной услуги "Выдача разрешения
на раздельное проживание попечителя с
подопечным, достигшим шестнадцати лет"

                                         Главе Ольховского муниципального

                                             района Волгоградской области

                                         ________________________________

                                         от _____________________________

                                         (Ф.И.О. законного представителя)

                                         ________________________________

                                         паспорт ________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         адрес проживания: ______________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                            Заявление.

     Прошу дать разрешение  на раздельное  проживание с моим  попечителем

________________________________________________________________________,

                 (Указать ф.и.о. попечителя)

     В связи

_________________________________________________________________________

        (Указать причину необходимости раздельного проживания)

     Я буду проживать по адресу: ________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются:

     1) копия паспорта;

     2) заявление попечителя;

     3) копия паспорта попечителя;

     4) _________________________________________________________________

     5) _________________________________________________________________

"_____" ________20 ____ г.                           ____________________

         Дата                                              Подпись