Приложение

Приложение
к постановлению администрации
Новоаннинского муниципального района
Волгоградской области
от 12 апреля 2019 г. N 666-а

Приложение 1
к Порядку определения объёма и
предоставления социально ориентированным
некоммерческим организациям, осуществляющим
свою деятельность на территории
Новоаннинского муниципального района
Волгоградской области, субсидий на
реализацию социально значимых проектов
(программ) по приоритетным
направлениям социальной политики
Новоаннинского муниципального района
Волгоградской области

                                 ЗАЯВКА

   на участие в конкурсе проектов (программ) социально ориентированных

     некоммерческих организаций Новоаннинского муниципального района

           Волгоградской области для предоставления субсидий

_________________________________________________________________________

     (полное наименование социально ориентированной некоммерческой

                              организации)

Сокращенное наименование социально ориентированной некоммерческой организации
Организационно-правовая форма
Реквизиты:
дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 г.)
дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 г.)
основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
код причины постановки на учет (КПП)
номер расчетного счета
наименование банка
банковский идентификационный код (БИК)
номер корреспондентского счета
Контактная информация:
адрес (место нахождения) постоянно действующего органа социально ориентированной некоммерческой организации
почтовый адрес
телефон
сайт в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"
адрес электронной почты
Команда:
численность работников
численность добровольцев
численность учредителей (участников, членов)
Руководитель:
наименование должности руководителя
фамилия, имя, отчество руководителя
контактный телефон
мобильный телефон
адрес электронной почты
Доходы организации:
общая сумма денежных средств, полученных социально ориентированной некоммерческой организацией в предыдущем году, из них:
взносы учредителей (участников, членов)
гранты и пожертвования юридических лиц
пожертвования физических лиц
средства, предоставленные из федерального бюджета Российской Федерации
средства, предоставленные из регионального бюджета Российской Федерации
средства, предоставленные бюджета Новоаннинского муниципального района
средства, предоставленные из бюджетов сельских поселений
Информация о видах уставной деятельности, осуществляемых социально ориентированной некоммерческой организацией (не более четырех видов деятельности)
Вид деятельности
Паспорт проекта
Наименование проекта
Приоритетное направление проекта
Общая характеристика ситуации на начало реализации проекта: описание социальной проблемы, на решение которой направлен проект, с обоснованием актуальности, значимости и методов ее решения
Цели и задачи проекта
Количество муниципальных образований района, на территории которых будет реализовываться проект
Продолжительность реализации проекта
Дата начала реализации проекта
Дата окончания реализации проекта
Общая сумма планируемых расходов на реализацию проекта
Размер запрашиваемой субсидии из бюджета Новоаннинского муниципального района
Предполагаемая сумма софинансирования проекта из внебюджетных источников
Из них: Вклад граждан, тыс. рублей:
Денежными средствами
Трудовым участием
Предоставлением помещений
Техническими средствами
Иное
Вклад индивидуальных предпринимателей, тыс. рублей:
Денежными средствами
Трудовым участием
Предоставлением помещений
Техническими средствами
Иное
Вклад юридических лиц, тыс. рублей:
Денежными средствами
Предоставлением помещений
Техническими средствами
Трудовым участием
Иное
Краткое описание проекта, программы (не более 50 слов)
Целевая группа, на которую направлен проект
Смета расходов проекта
Количество добровольцев, которых планируется привлечь к реализации проекта
Информация о наличии материально-технической базы и помещений для реализации проекта
Количество получателей услуг в результате реализации проекта, проведённых СО НКО
Календарный план мероприятий и сроки реализации проекта
Наименование мероприятия	Сроки реализации	Непосредственные результаты мероприятий		Ожидаемые конечные результаты/ изменения

Наименование органа управления социально ориентированной некоммерческой организации, утвердившего проект
Дата утверждения проекта
Руководитель проекта	(фамилия, имя, отчество)		телефон (с кодом)	факс (с кодом)	e-mail
Продолжительность проекта	всего месяцев	начало проекта		окончание проекта

     Подлинность,    достоверность  указанной  информации  и  документов,

представленных    в   составе  заявки  на  участие  в  конкурсе  проектов

(программ)    социально    ориентированных    некоммерческих  организаций

Новоаннинского    муниципального    района    Волгоградской  области  для

предоставления субсидий, подтверждаю.

     Подтверждаю,  что  ознакомлен с требованиями к заявителю, согласен с

условиями,  целями  и  порядком  участия  в  конкурсе проектов (программ)

социально    ориентированных  некоммерческих  организаций  Новоаннинского

муниципального района Волгоградской области:

     ознакомлен  с  запретом  приобретения  за  счет  полученных  средств

иностранной валюты;

     обязуюсь    использовать  субсидию  в  течение  12  месяцев  со  дня

поступления  средств  на  счет, но не более сроков, заявленных в паспорте

проекта, исключительно по целевому назначению;

     не  нахожусь  на  стадии реорганизации, ликвидации или банкротства в

соответствии с законодательством Российской Федерации;

     согласен  на  осуществление  уполномоченным  органом, ГРБС, органами

муниципального  внутреннего  и  внешнего  финансового  контроля  проверок

соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидии.

Руководитель

социально ориентированной

некоммерческой

организации                   ______________ ____________________________

                                 (подпись)     (фамилия, имя, отчество)

                       МП

"___"_________ 201_ г.