Приложение N 1. Заявление на предоставление муниципальной услуги "Выдача справки о задолженности за земельные участки" в отношении земельного участка

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача справки о задолженности
за земельные участки"

                                 Главе городского округа - город Волжский

                                                            И.Н. Воронину

                                                    Сведения о заявителе:

                     ____________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество гражданина, наименование

                                     юридического лица)

                                        Документ, удостоверяющий личность

                     ____________________________________ (вид документа)

                     _____________________________________ (серия, номер)

                     _________________________________ (кем, когда выдан)

                     ____________________________________________________

                        (место жительства гражданина, место нахождения

                                      юридического лица)

                     в лице _____________________________________________

                     (Ф.И.О. руководителя или иного уполномоченного лица)

                     ____________________________________________________

                        (место жительства гражданина, место нахождения

                                      юридического лица)

                                        Документ, удостоверяющий личность

                     ____________________________________ (вид документа)

                     _____________________________________ (серия, номер)

                     _________________________________ (кем, когда выдан)

                     ____________________________________________________

                                               ОГРН (для юридических лиц)

                     ____________________________________________________

                                идентификационный номер налогоплательщика

                                                    (для юридических лиц)

                     ____________________________________________________

                                                    Контактная информация

                     тел. _______________________________________________

                     эл. почта __________________________________________

                           (при предоставлении услуги в электронном виде)

                                Заявление

     Прошу    предоставить    муниципальную   услугу  "Выдача  справки  о

задолженности  за  земельные  участки"  в  отношении  земельного участка,

расположенного по адресу:

________________________________________________________________________.

Вид разрешенного использования земельного участка: _____________________.

Площадь земельного участки: ____________________________________________.

Дата и номер договора: _________________________________________________.

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи с заявителем:

________________________________________________________________________.

     Перечень  документов,  необходимых  для получения услуги, и согласие

на обработку персональных данных прилагаю.

     Конечный  результат  предоставления  услуги  прошу:  вручить  лично,

направить  по  месту  фактического  проживания (месту нахождения) в форме

документа  на бумажном носителе посредством почтового отправления (нужное

подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  предоставлении  услуги прошу: вручить лично,

направить  по  месту  фактического  проживания (месту нахождения) в форме

документа  на бумажном носителе посредством почтового отправления (нужное

подчеркнуть).

Подпись

______________________ _______________________________

                            (расшифровка подписи)

Дата _________________

Заявление принято:

Ф.И.О. должностного лица,

уполномоченного на прием

заявления ____________________________

Подпись

______________________ _______________________________

                            (расшифровка подписи)