Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельных участков, государственная собственность на которые не разграничена, а также земельных участков, находящихся в муниципальной собственности городского округа город Фролово Волгоградской области

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование
земель или земельного участка, находящегося
в муниципальной собственности муниципального
образования городского округа город Фролово
Волгоградской области, и земель или земельного
участка государственная собственность на которые
не разграничена, на территории городского
округа город Фролово Волгоградской области"

Форма

                                                      Главе администрации

                                                  городского округа город

                                            Фролово Волгоградской области

                                            _____________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

   о выдаче разрешения на использование земель или земельных участков,

   государственная собственность на которые не разграничена, а также

 земельных участков, находящихся в муниципальной собственности городского

              округа город Фролово Волгоградской области

     От _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая форма

ОГРН, ИНН; для физических лиц - Ф.И.О., данные документа, удостоверяющего

                               личность)

(далее - заявитель) в лице ______________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество представителя заявителя)

действующего на основании _______________________________________________

        (номер и дата документа, удостоверяющего полномочия представителя

                                                   заявителя)

_________________________________________________________________________

     Адрес заявителя (с указанием почтового индекса) ____________________

_________________________________________________________________________

    (юридический и фактический адрес юридического лица; адрес места

       регистрации и фактического проживания физического лица)

_________________________________________________________________________

     Почтовый адрес для направления корреспонденции (с указанием индекса)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Контактные телефоны   (факс),   электронная   почта   заявителя(-ей)

(представителя заявителя): ______________________________________________

     Прошу  выдать  разрешение  на  использование  земельного  участка с

кадастровым номером (указать  в  случае, если  планируется  использование

всего земельного участка или его части) _________________________________

расположенного по адресу: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

в целях (нужное отметить знаком V):

проведения   инженерных  изысканий   на  срок  не   более  одного   года,

капитального или  текущего  ремонта  линейного  объекта  на срок не более

одного года (указать объект) ____________________________________________

строительства   временных   или    вспомогательных   сооружений  (включая

ограждения,   бытовки,   навесы), складирования   строительных   и   иных

материалов, техники для обеспечения строительства, реконструкции линейных

объектов федерального, регионального или местного  значения  на  срок  их

строительства, реконструкции (указать объект) ___________________________

осуществления    геологического    изучения   недр   на   срок   действия

соответствующей    лицензии,   размещения    объектов,    виды    которых

устанавливаются Правительством Российской Федерации  (указать  конкретный

вид)

_________________________________________________________________________

на  срок  (указать  предполагаемый  срок использования в пределах сроков,

указанных   выше   в   соответствии   с пунктом 1 статьи 39.34 Земельного

кодекса,  а  в  соответствии  с пунктом 3 статьи 39.36 Земельного кодекса

Российской Федерации - не более 10 лет) _________________________________

вид  объекта,  для  размещения  которого  испрашивается  разрешение,  его

высота, площадь застройки (протяженность), глубина:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К  заявлению  прилагаются  оригиналы  (заверенные  копии)  следующих

документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:

(нужное отметить V):

в виде бумажного документа при личном обращении по месту подачи заявления

в виде бумажного документа посредством почтового отправления по адресу: _

_________________________________________________________________________

в виде электронного документа, размещенного на  официальном сайте, ссылка

на который  направляется  уполномоченным  органом  заявителю  посредством

электронной почты, e-mail: ______________________________________________

в виде электронного документа посредством электронной почты, e-mail: ____

_________________________________________________________________________

                  (подпись заявителя/его представителя)

     Я  согласен  (а) на  обработку  персональных  данных   в  отделе  по

управлению имуществом, землепользованию, архитектуре и градостроительству

администрации     городского     округа     город     Фролово,   ГКУ   ВО

"Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных

услуг".

Заявитель:

________________________ __________ _____________________________________

(должность представителя  (подпись)  (Ф.И.О. заявителя/его представителя)

юридического лица)

"__" ________________ 20__ г.