Приложение 5. Форма заявления на предоставление компенсации части расходов на приобретение и установку комплекта оборудования приема телевизионного спутникового вещания гражданам, постоянно проживающим в населенных пунктах Городищенского муниципального района Волгоградской области не охваченных цифровым эфирным вещанием

Приложение 5
Утверждена
постановлением
администрации
Городищенского
муниципального района
Волгоградской области
от 6 декабря 2018 г. N 1093-п

                             Форма

        заявления на предоставление компенсации части расходов

      на приобретение и установку комплекта оборудования приема

      телевизионного спутникового вещания гражданам, постоянно

         проживающим в населенных пунктах Городищенского

     муниципального района Волгоградской области не охваченных

                    цифровым эфирным вещанием

                                          Главе Городищенского

                                          муниципального района

                                          Волгоградской области

                                          Э.М. Кривову

                                          от ____________________________

                                          _______________________________

                                          проживающего (ей) по адресу:

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                             Заявление

      на компенсацию части расходов на приобретение и установку

      комплекта оборудования приема телевизионного спутникового

        вещания гражданам, постоянно проживающим в населенных

             пунктах Городищенского муниципального района

                  Волгоградской области не охваченных

                      цифровым эфирным вещанием

     Я _______________________________________________________, постоянно

(ФИО, дата рождения) проживающий (ая) по адресу: ________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

на основании права собственности (договор социального найма): ___________

________________________________________________________________________,

               (название, номер, дата документа)

совместно с членами семье (при наличии) _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                    (ФИО, дата рождения)

     Приобрел (а) комплект     оборудования     приема     телевизионного

спутникового вещания:

_____________________, на сумму ________________________________________.

(число, месяц, год)

     Прошу  компенсировать мне часть расходов на приобретение и установку

оборудования приема телевизионного спутникового вещания _________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                         (марка оборудования)

Даю согласие  свое и несовершеннолетних членов моей семьи или их законных

представителей  на  обработку  персональных  данных  в случаях и в форме,

установленных   Федеральным   законом   от   27  июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных данных".

Подтверждаю,   что  я  и  члены моей семье являются гражданами Российской

Федерации.

Перечень приложенных документов:

1. документы, удостоверяющие личность заявителя и всех членов семьи;

2. документы, удостоверяющие личность одиноко проживающего заявителя;

3. документы,   удостоверяющие   личность  и   полномочия   представителя

заявителя (в случае подачи заявления представителем заявителя);

4. документы,  подтверждающие  произведенные расходы (квитанция, товарная

накладная, кассовый чек и т.д.) на приобретение и установку комплекта

оборудования;

5. документы, подтверждающие доходы заявителя и членов его семьи;

6. реквизиты счета заявителя;

7.

8.

9.

10.