Приложение N 2. Заявление о согласовании возможности предоставления земельного участка в собственность бесплатно

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков
в собственность граждан бесплатно"

                                 Главе городского округа - город Волжский

                                 Волгоградской области

                                 от______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество гражданина)

                                 ________________________________________

                                 (реквизиты документа,

                                 удостоверяющего личность заявителя)

                                 выдан___________________________________

                                 "____" ___________________________ года,

                                 проживающего:___________________________

                                                   адрес постоянного

                                                   места  жительства

                                 ________________________________________

                                   на территории Волгоградской области

                                 в лице представителя:___________________

                                 ________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество представителя)

                                 действующего на основании_______________

                                 ________________________________________

                                 (номер дата документа, удостоверяющего

                                  полномочия представителя)

                                 Телефоны заявителя или представителя:___

                                 ________________________________________

                                 Почтовый адрес для направления

                                 корреспонденции:________________________

                                 ________________________________________

                               Заявление

      о согласовании возможности предоставления земельного участка

                       в собственность бесплатно

     В  соответствии  с частью 4 статьи 9 Закона Волгоградской области от

14.07.2015  N 123-ОД  "О предоставлении земельных участков, находящихся в

государственной  или муниципальной собственности, в собственность граждан

бесплатно"    прошу  согласовать  возможность  предоставления  земельного

участка  в  собственность  бесплатно,  согласно прилагаемому графическому

описанию границ испрашиваемого земельного участка.

     Ориентировочная площадь__кв. м, местоположение:_____________________

_________________________________________________________________________

     Реквизиты  решения об утверждении проекта межевания территории, если

образование  испрашиваемого  земельного  участка  предусмотрено указанным

проектом (при наличии):

_________________________________________________________________________

     Кадастровый  номер  земельного  участка,  границы  которого подлежат

уточнению,  или  кадастровые  номера  земельных  участков,  из  которых в

соответствии  с  проектом  межевания  территории,  со схемой расположения

земельного  участка  или  с  проектной  документацией  о  местоположении,

границах,    площади    и    об    иных   количественных  и  качественных

характеристиках    участков    предусмотрено  образование  испрашиваемого

земельного  участка  (если  сведения о таких земельных участках внесены в

Единый государственный реестр недвижимости):_____________________________

_________________________________________________________________________

Цель использования земельного участка:      индивидуальное жилищное

                                         строительство/ведение личного

                                             подсобного хозяйства

                                             (ненужное зачеркнуть)

     Выполнение    соответствующих  кадастровых  работ  и  постановку  на

государственный  кадастровый  учет  земельного участка, в случае принятия

решения  о  возможности предоставления земельного участка в собственность

бесплатно:

_________________________________________________________________________

      (указать "намерен обеспечить по собственной инициативе" или

                 "прошу обеспечить уполномоченный орган")

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден(а).   Я  согласен(а)  на  обработку  персональных  данных  в

администрации городского округа - город Волжский Волгоградской области.

Приложение:______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способ получения документов:_____________________________________________

                                   (лично, почтовым отправлением)

Заявитель: _____________________________________________   ______________

              (Ф.И.О. заявителя или его представителя)        (подпись)

Заявление принято "__" __________ 20__ г.

в "__" часов "__" минут.

Подлинность подписи заявителя (представителя  заявителя)  свидетельствую:

_________________________________________________   _____________________

      (Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)           (подпись)