Приложение N 3. Заявление о предоставления земельного участка в собственность бесплатно

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков
в собственность граждан бесплатно"

                                 Главе городского округа - город Волжский

                                 Волгоградской области

                                 от______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество гражданина)

                                 ________________________________________

                                           (реквизиты документа,

                                    удостоверяющего личность заявителя)

                                 выдан___________________________________

                                 "____" ___________________________ года,

                                 проживающего:___________________________

                                                   адрес постоянного

                                                   места  жительства

                                 ________________________________________

                                   на территории Волгоградской области

                                 в лице представителя:___________________

                                 ________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество представителя)

                                 действующего на основании_______________

                                 ________________________________________

                                 (номер дата документа, удостоверяющего

                                  полномочия представителя)

                                 Телефоны заявителя или представителя:___

                                 ________________________________________

                                 Почтовый адрес для направления

                                 корреспонденции:________________________

                                 ________________________________________

                                 Заявитель     поставлен      на     учет

                                 постановлением администрации

                                 городского округа - город Волжский

                                 Волгоградской области от _________ N ___

                               Заявление

       о предоставления земельного участка в собственность бесплатно

     В соответствии    с    подпунктами ______ статьи 39.5, статьей 39.19

Земельного     кодекса      Российской      Федерации,   статьей 9 Закона

Волгоградской     области    от    14.07.2015  N 123-ОД "О предоставлении

земельных     участков,     находящихся     в     государственной     или

муниципальной     собственности,    в    собственность граждан бесплатно"

прошу    предоставить   в    собственность/в    совместную  собственность

                               (ненужное зачеркнуть)

бесплатно для цели: индивидуальное жилищное / личное подсобное

                          строительство          хозяйство

                                 (ненужное зачеркнуть)

земельный участок:

      в  отношении  которого  принято решение о согласовании возможности

предоставления земельного участка в собственность бесплатно от __________

N ______

кадастровый номер ______________,

площадью _______ кв. м,

расположенный по адресу: _______________________________________________;

      границы   которого  установлены  в  соответствии  с  требованиями

земельного законодательства, кадастровый номер ____, площадью ____ кв. м,

расположенный по адресу: _______________________________________________;

      предоставленный мне ранее на праве аренды по договору от _________

N __________,

границы    которого     установлены    в    соответствии  с  требованиями

земельного законодательства, кадастровый номер____, площадью _____ кв. м,

расположенный по адресу:________________________________________________.

Информирую____________________________изменений в сведениях, содержащихся

            (о наличии/об отсутствии)

в ранее представленных мной при постановке на учет документах.

     Привожу  измененные сведения и обязуюсь в срок не позднее 10 рабочих

дней    предоставить    документы,   подтверждающие  изменения  сведений,

содержащихся в ранее представленных мной документах: ____________________

_________________________________________________________________________

Приложение: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Настоящим    подтверждаю    свое    согласие,    а   также  согласие

представляемого  мною  лица,  на  обработку  персональных  данных  (сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение).

     Я также подтверждаю, что:

     -  сведения,  указанные в настоящем заявлении, на дату представления

заявления достоверны;

     -  документы  (копии  документов)  и  содержащиеся  в  них  сведения

соответствуют    установленным   законодательством  Российской  Федерации

требованиям, в том числе указанные сведения достоверны;

     -  ранее  земельный  участок  по  основаниям,  указанным  в статье 1

Закона  Волгоградской  области  от  14.07.2015 N 123-ОД "О предоставлении

земельных  участков,  находящихся  в  государственной  или  муниципальной

собственности,  в  собственность граждан бесплатно", в мою собственность,

а также в собственность моего супруга не предоставлялся.

Способ получения документов:_____________________________________________

                                    (лично, почтовым отправлением)

Заявитель: _____________________________________________   ______________

              (Ф.И.О. заявителя или его представителя)        (подпись)

Заявление принято "___" ___________ 20__ г.

в "___" часов "___" минут.

Подлинность подписи заявителя (представителя  заявителя)  свидетельствую:

___________________________________________________   ___________________

    (Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)             (подпись)