Приложение 2. Заявление попечителя несовершеннолетнего, оставшегося без попечения родителей, достигшего возраста шестнадцати лет

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления
государственной услуги
"Выдача разрешения на
раздельное проживание
попечителя с подопечным,
достигшим шестнадцати лет"

                                      Главе Суровикинского муниципального

                                      района от

                                      ___________________________________

                                      (Ф.И.О. законного представителя)

                                      ___________________________________

                                      проживающего(-ей) по адресу:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      Документ, удостоверяющий личность:

                                      ___________________________________

                                      серия: ________ N _________________

                                      выдан _____________________________

                                      ___________________________________

                                      Тел. ______________________________

                               Заявление

   попечителя несовершеннолетнего, оставшегося без попечения родителей,

                  достигшего возраста шестнадцати лет

Прошу разрешить раздельное проживание    мне    и    моему    подопечному

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. подопечного, дата рождения)

в связи _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я,_______________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

даю   согласие  на  обработку  и  использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

"__" ____________ ____ г.                 _______________________________