Приложение 1. Заявление несовершеннолетнего, оставшегося без попечения родителей, достигшего шестнадцати лет

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления
государственной услуги
"Выдача разрешения на
раздельное проживание
попечителя с подопечным,
достигшим шестнадцати лет"

                                      Главе Суровикинского муниципального

                                      района от

                                      ___________________________________

                                              (Ф.И.О. подопечного)

                                      ___________________________________

                                      проживающего(-ей) по адресу:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      Документ, удостоверяющий личность:

                                      ___________________________________

                                      серия: _________N__________________

                                      выдан _____________________________

                                      ___________________________________

                                      Тел._______________________________

                               Заявление

       несовершеннолетнего, оставшегося без попечения родителей,

                        достигшего шестнадцати лет

Прошу разрешить раздельное проживание мне и моему попечителю в связи ____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указать причину (работа, учеба, другое) и то, что это не отразится

   неблагоприятно на воспитании и защите прав и интересов подопечного,

               адрес проживания несовершеннолетнего)

Я,_______________________________________________________________________

                               (Ф.И.О.)

даю   согласие  на  обработку  и  использование моих персональных данных,

содержащихся и в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

"__" ___________ ____ г.                                 ________________

        (дата)                                               (подпись)