Приложение 1. Акт технического обследования бесхозяйного объекта инженерной инфраструктуры

Приложение 1
к Порядку,
утвержденному постановлением
администрации Волгограда
от 05 июля 2019 г. N 753

                                                                    Форма

                                  Акт

                       технического обследования

             бесхозяйного объекта инженерной инфраструктуры

от "___" ____________ 20__ г.

Комиссия в составе ______________________________________________________

                            (должности, Ф.И.О. членов комиссии)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

действующая на основании ________________________________________________

                                (указываются полномочия комиссии,

                                   N приказа или распоряжения)

________________________________________________________________________,

произвела в период с "___" __________ 20__ г. по "___" _________ 20___ г.

техническое обследование ________________________________________________

                                         (наименование объекта

                                  инженерной инфраструктуры, адрес)

_________________________________________________________________________

     в  целях  установления  обоснованности  принятия  данных  объектов в

муниципальную собственность.

Результаты технического обследования:

1. ______________________________________________________________________

          (технические характеристики, площадь, протяженность, др.)

2. ______________________________________________________________________

                        (описание выявленных дефектов)

3. ______________________________________________________________________

                    (заключение о техническом состоянии)

4. ______________________________________________________________________

     (оценка технического состояния на момент проведения обследования)

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

       (информация о сетях, к которым присоединена обследуемая сеть

                        инженерной инфраструктуры)

7. ______________________________________________________________________

          (перечень движимого имущества (оборудования): описание,

                       технические характеристики)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8.  Копия     инженерно-топографического   плана   М 1:500 на бесхозяйный

объект  инженерной  инфраструктуры  с  отражением на нем сети, подлежащей

постановке на учет в качестве бесхозяйного объекта.

На основании технического обследования __________________________________

                                        (наименование объекта инженерной

____________________________________________________ комиссия установила,

                     инфраструктуры)

что _____________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     (подлежит (не подлежит) принятию в муниципальную собственность

                             с указанием причины)

Заключение ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (техническое состояние объекта инженерной инфраструктуры,

________________________________________________________________________.

         информация об обслуживающей организации (при наличии)

Председатель комиссии ______________________ ____________________________

                             (подпись)                  (Ф.И.О.)

Члены комиссии: ______________________ __________________________________

                      (подпись)                    (Ф.И.О.)

                ______________________ __________________________________

                      (подпись)                    (Ф.И.О.)

                ______________________ __________________________________

                      (подпись)                    (Ф.И.О.)

                ______________________ __________________________________

                      (подпись)                    (Ф.И.О.)

Представитель

обслуживающей

организации:    ______________________ __________________________________

                      (подпись)                    (Ф.И.О.)