Приложение

Приложение
к постановлению администрации
городского округа - город Волжский
Волгоградской области
от 28 июня 2019 г. N 4458

                                          Главе городского округа - город

                                          Волжский Волгоградской области

                                          И.Н. Воронину

                                          от

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          телефон:_______________________

                                Заявление

            гражданина, выразившего желание стать опекуном или

      попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей,

        оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание

            в иных установленных семейным законодательством

                       Российской Федерации формах

Я,______________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

________________________________________________________________________,

                (число, месяц, год и место рождения)

гражданство_________________, документ, удостоверяющий личность:_________

_________________________________________________________________________

                   (серия, номер, когда и кем выдан)

адрес места жительства:__________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается    полный    адрес   места  жительства,  подтвержденный

регистрацией  места жительства, в случае его отсутствия ставится прочерк;

граждане,    относящиеся  к  коренным  малочисленным  народам  Российской

Федерации  и  не  имеющие  места,  где  они постоянно или преимущественно

проживают,  ведущие  кочевой  и  (или) полукочевой образ жизни, указывают

сведения  о  регистрации  по  месту  жительства  в одном из поселений (по

выбору  этих  граждан),  находящихся  в  муниципальном районе, в границах

         которого проходят маршруты кочевий гражданина)

адрес места пребывания:__________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (заполняется,    если   имеется  подтвержденное  регистрацией  место

пребывания,  в  том  числе при наличии подтвержденного регистрацией места

жительства.  Указывается  полный  адрес  места  пребывания,  в случае его

                      отсутствия ставится прочерк)

адрес места фактического проживания:_____________________________________

_________________________________________________________________________

  (заполняется,  если адрес места фактического проживания не совпадает

с  адресом  места  жительства  или  местом  пребывания  либо  не  имеется

    подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

_________________________________________________________________________

   (указать   субъекты  Российской  Федерации,  в  которых  проживал(а)

ранее,  в  том числе проходил службу в Советской Армии, Вооруженных Силах

                          Российской Федерации)

номер телефона__________________________________________________________,

                            (указывается при наличии)

     сведения  о  наличии (отсутствии) судимости и (или) факте уголовного

преследования  не имел и не имею судимости за преступления против жизни и

здоровья,    свободы,    чести    и    достоинства    личности,   половой

неприкосновенности    и    половой   свободы  личности,  против  семьи  и

несовершеннолетних,  здоровья  населения и общественной нравственности, а

также  против общественной безопасности, мира и безопасности человечества

не  подвергался и не подвергаюсь уголовному преследованию за преступления

против  жизни  и здоровья, свободы, чести и достоинства личности, половой

неприкосновенности    и    половой   свободы  личности,  против  семьи  и

несовершеннолетних,  здоровья  населения и общественной нравственности, а

также  против общественной безопасности, мира и безопасности человечества

не  имею  неснятую  или непогашенную судимость за тяжкие или особо тяжкие

преступления

     сведения  о  получаемой  пенсии, ее виде и размере, страховом номере

индивидуального лицевого счета (СНИЛС)___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указываются  лицами,  основным  источником доходов которых являются

страховое  обеспечение  по обязательному пенсионному страхованию или иные

                          пенсионные выплаты)

сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства гражданина

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Родственное отношение к ребенку	С какого времени зарегистрирован и проживает

     прошу    выдать    мне    заключение  о  возможности  быть  опекуном

(попечителем)

     прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

     прошу    выдать   мне  заключение  о  возможности  быть  патронатным

воспитателем

     прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем

     прошу передать мне под опеку (попечительство)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                       число, месяц, год рождения)

     прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

_________________________________________________________________________

    (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                       число, месяц, год рождения)

     прошу передать мне в патронатную семью

_________________________________________________________________________

    (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                      число, месяц, год рождения)

     Материальные  возможности,  жилищные  условия,  состояние здоровья и

характер    работы    позволяют  мне  взять  ребенка  (детей)  под  опеку

(попечительство), в приемную или патронатную семью.

     Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются  наличие  у  гражданина  необходимых знаний и навыков в

воспитании    детей,    сведения    о  профессиональной  деятельности,  о

прохождении  подготовки  лиц, желающих принять на воспитание в свою семью

ребенка,  оставшегося  без  попечения родителей, на территории Российской

                               Федерации)

Я,______________________________________________________________________,

           (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю   согласие  на  обработку  и  использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и предоставленных мною документах.

     Я    предупрежден    (на)    об   ответственности  за  представление

недостоверных либо искаженных сведений.

                                            _____________________________

                                                  (подпись, дата)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     краткая автобиография

     справка  с  места  работы  с  указанием  должности и размера средней

заработной   платы  за  последние  12  месяцев  и  (или)  иной  документ,

подтверждающий  доход,  или  справка  с  места работы супруга (супруги) с

указанием  должности  и  размера средней заработной платы за последние 12

месяцев и (или) иной документ, подтверждающий доход супруга (супруги)

     заключение  о  результатах медицинского освидетельствования граждан,

намеревающихся  усыновить  (удочерить), взять под опеку (попечительство),

в  приемную  или  патронатную  семью  детей-сирот и детей, оставшихся без

попечения родителей, заключение по форме N 164/у

     копия свидетельства о браке

     письменное  согласие  членов  семьи на прием ребенка (детей) в семью

     копия  свидетельства о прохождении  подготовки лиц, желающих принять

на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося  без попечения родителей,

на   территории    Российской    Федерации    (прилагается    гражданами,

за  исключением  близких  родственников  ребенка,  а  также  лиц, которые

являются или являлись усыновителями и  в  отношении  которых  усыновление

не  было  отменено,  и  лиц,  которые  являются  или  являлись  опекунами

(попечителями)  детей  и  которые  не  были  отстранены   от   исполнения

возложенных на них обязанностей)

     документы,  подтверждающие  ведение  кочевого  и  (или) полукочевого

образа  жизни,  выданные органом местного самоуправления соответствующего

муниципального района