Приложение 1. Сообщение о нарушении прав и свобод несовершеннолетнего

Приложение 1
к Инструкции по межведомственному
взаимодействию субъектов системы
профилактики в предупреждении
безнадзорности и правонарушений
несовершеннолетних

Исх. N_________ от ____.____.200__ г.       Прокурору Березовского района

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                             Сообщение ____

              о нарушении прав и свобод несовершеннолетнего

"___" ______________ 200__ г.

Сообщаю, что выявлен несовершеннолетний

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес проживания, место учебы

                               или работы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в отношении, которого нарушены права ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Родители несовершеннолетнего:

Мать ____________________________________________________________________

Отец ____________________________________________________________________

       (фамилия, имя отчество, дата, рождения, место работы, должность)

Взаимоотношения в семье _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу Вас _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Исполнитель

_________________________

_________________________

телефон _________________

___ ____ ____ ____ _____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____

отрывной талон к сообщению N ___ (за исх. N______ от ____.____._____ г.)

__________________________

__________________________

__________________________

Сообщение в отношении ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

принято к исполнению ____. ____.200_г.

Принятые меры ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Исполнитель______________________________________________________________

______________________________________________________ т. _______________