Приложение 11. Сообщение о принятии мер воспитательного воздействия к несовершеннолетнему и его родителям

Приложение 11
к Инструкции по межведомственному
взаимодействию субъектов системы
профилактики в предупреждении
безнадзорности и правонарушений
несовершеннолетних

Исх. N _________ от ____.____.200__ г.       Председателю территориальной

                                             комиссии по делам

                                             несовершеннолетних и защите

                                             их прав администрации

                                             Берёзовского района

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                             Сообщение _____

                о принятии мер воспитательного воздействия

                  к несовершеннолетнему и его родителям

"___" _____________ 200__ г.

Сообщаю, что несовершеннолетний

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес проживания, место учебы

                               или работы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(суть нарушения) ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Принятые   меры  воспитательного  воздействия  к  нарушителю  и  его

законным представителям (с приобщением всех имеющихся документов)*: _____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Родители несовершеннолетнего:

Мать ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Отец ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя отчество, дата рождения, место работы, должность)

Взаимоотношения в семье, действия родителей по факту нарушения __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В  связи  с  тем,  что  принятые  нами  меры  не дали положительного

эффекта, прошу Вас ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Исполнитель

_________________________

_________________________

_________________________

телефон. ________________

___ ____ ____ ____ _____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____

отрывной талон к сообщению N ___ (за исх.______ от ____.____._____ г.)

__________________________

__________________________

__________________________

Сообщение в отношении ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

принято к исполнению ____. ____.200_г.

Принятые меры ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Исполнитель _____________________________________________________________

___________________________________________________ т. __________________

     *  акты  обследования  материально-бытовых  условий  семьи, рейдовые

листы,  характеристики,  докладные  записки с результатами проведенной по

ним  работы,  свидетельские  показания,  выписки  из протоколов, журналов

проведенных  бесед, табель успеваемости, социально-психологические карты,

справки и иные документы.