Приложение 1. Образец заявления о предоставлении компенсации

Приложение 1
к Положению
о порядке предоставления компенсации
расходов на оплату стоимости проезда
к месту получения медицинской помощи и обратно

                                  Главе администрации Березовского района

                                  Руководителю    бюджетного   учреждения

                                  Березовского района

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                  Адрес (телефон): ______________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  Место работы: _________________________

                                  _______________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу произвести компенсацию расходов на оплату стоимости проезда к месту

получения медицинской помощи и обратно в период с _______ по ___ 20__ г.

по маршруту:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прилагаю следующие документы в количестве:

1. копия    паспорта    или    документа,    удостоверяющего    личность,

подтверждающего  место  регистрации  на  территории  Березовского  района

(копия свидетельства о рождении для детей до 14 лет);

2. оригинал проездных билетов;

3. копия направления, выданного учреждением здравоохранения  Березовского

района на получение медицинской помощи;

4. копия   выписки  лечебно-профилактического   учреждения,  проводившего

оказание медицинской помощи;

5. справка из учебного  заведения, подтверждающая  очную  форму  обучения

студента;

6. оригинал проездных билетов сопровождающего лица (при наличии показания

необходимости сопровождения);

7. копия заключения  врачебной  комиссии о  необходимости  сопровождения;

8. реквизиты лицевого счета: ___________________________________________.

Прошу перечислить компенсацию:

1) на счет N

_________________________________________________________________________

         (наименование и номер филиала кредитного учреждения)

_________________________________________________________________________

2) через почтовое отделение:

_________________________________________________________________________

               (указать реквизиты почтового отделения)

Я, ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

даю согласие  на  обработку  и  использование  моих  персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

"__" ________ 20__ г.          ____________     _________________________

                                 (подпись)        (расшифровка подписи)

Документы принял:

______________________         ____________     _________________________

      должность                  (подпись)        (расшифровка подписи)

Дата принятия документов: "__" ________ 20__ г.