Приложение N 1. Образец заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление дополнительных
мер социальной поддержки на проезд
в городском транспорте"

Образец заявления

                                         В ______________________________

                                              (наименование органа

                                            местного самоуправления

                                          муниципального образования)

                            _____________________________________________

                            от неработающего пенсионера

                            _____________________________________________

                                            (Ф.И.О.)

                           ______________________________________________

                               (проживающего (ей) по адресу)

                           ______________________________________________

                                          (паспортные данные)

                           ______________________________________________

                                    (адрес места жительства)

                           ______________________________________________

                                             (контактный телефон)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

    Вас предоставить мне  в  20 _____ году меры социальной  поддержки  на

проезд в городском транспорте - автобусах МУ ПАТП НА 20____ год.

    Сообщаю Вам, что я не являюсь получателем выплаты  социальной  защиты

из федерального и регионального бюджетов.

  Я уведомлен (уведомлена) об ответственности за предоставление сведений,

повлекших   за    собой   необоснованное  предоставление  мер  социальной

поддержки.

В случае получения мною статуса ветерана труда или инвалида, установления

мне выплат социальной защиты из  других  источников  обязуюсь  оповестить

администрацию города об этих фактах.

Прилагаю копии документов на _____листах, в том числе:

- копию паспорта (страница 2, страница  последней  регистрации  по  месту

жительства)

- фотографию 3Х4

- копию трудовой книжки

- копию удостоверения пенсионера

Дата "______"____________20____года ________________ (__________________)

Подпись                                            (расшифровка подписи)