Приложение N 1. Заявление о предоставлении места для захоронения умершего

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г. Пыть-Яха Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 22 марта 2013 г. N 53-па приложение дополнено приложением N 1, вступающим в силу после официального опубликования названного постановления

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление мест захоронения"

                                   Образец

                                   Руководителю МУП

                                   "Городское лесничество г. Пыть-Ях"

                                   ______________________________________

                                   от  __________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                            (адрес,  телефон)

                            Заявление

   Прошу   предоставить место для захоронения   умершего (ей)

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения _____________________ Дата смерти _________________________

Свидетельство  о смерти : серия _______ N  __________________ дата выдачи

"___"________20 ___ г.

на кладбище  муниципального образования  городской округ город Пыть-Ях.

      За правильность сведений несу полную ответственность.

Приложения:

1. Копия свидетельства о смерти

"___" ____________ 20__ г.

Подпись _______________/___________________________________/