Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
администрации Нефтеюганского района
от 21 февраля 2017 г. N 255-ПА-НПА

                              Главе Нефтеюганского района

                              от ________________________________________

                             (наименование организации, юридический адрес

                              ___________________________________________

                              реквизиты (ИНН, ОГРН) - для юридических лиц

                              ___________________________________________

                                Ф.И.О., данные документа, удостоверяющего

                              ___________________________________________

                              личность, место жительства - для физических

                              ___________________________________________

                                      лиц, телефон, факс, адрес)

                          Заявление

     В  соответствии  с  Градостроительным  кодексом Российской Федерации

прошу    принять    решение   о  подготовке  документации  по  планировке

территории, расположенной по адресу: ____________________________________

_________________________________________________________________________

1. Правоустанавливающим документом на земельный участок является:

________________________________________________________________________.

   (необходимо указать наименование, дату, номер правоустанавливающего

     документа, информацию о государственной регистрации, в случаях,

  установленных законодательством, - для заявления о принятии решения)

2. Границы (координаты) места нахождения земельного участка закреплены

_________________________________________________________________________

   (указать кадастровый номер земельного участка, дату постановки на

   кадастровый учет согласно кадастровому паспорту земельного участка

         или кадастровой выписке о земельном участке)

     3.  На  земельном  участке расположены объекты культурного наследия,

включенные  в единый государственный реестр объектов культурного наследия

(памятников истории и культуры) народов Российской Федерации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается  историческое назначение объекта культурного наследия и

его    фактическое  использование;  наименование  органа  государственной

власти,  принявшего  решение  о включении выявленного объекта культурного

наследия  в  единый  государственный  реестр,  наименование  нормативного

правового  акта,  дата и номер его принятия; регистрационный номер и дата

постановки  на  учет в единый государственный реестр объектов культурного

наследия  (памятников  истории и культуры) народов Российской Федерации -

для заявления о принятии решения)

_____________________________________ /ФИО/___________________ /подпись/

Дата _________________

Личность заявителя установлена, подлинность подписи заявителя удостоверяю

_________________________________________________________________________

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,

_____________________________________ /ФИО/___________________ /подпись/

Дата _________________