Приложение 3. Заявление о снятии с учета

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков в
собственность для индивидуального
жилищного строительства из земель,
находящихся в муниципальной
собственности или государственная
собственность на которые не
разграничена, однократно бесплатно
отдельным категориям граждан"

                        В _______________________________________________

                          (указать наименование уполномоченного органа)

                        от ______________________________________________

                                          (ФИО гражданина)

                        _________________________________________________

                          (реквизиты документа удостоверяющего личность)

                        _________________________________________________

                        почтовый адрес: _________________________________

                        телефон _________________________________________

                        адрес электронной почты:_________________________

                       Заявление о снятии с учета

Прошу снять меня ________________________________________________________

                                   (указать ФИО)

и членов моей семьи (указывается при наличии членов семьи):

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

и т.д.

     с  учета  граждан,  желающих  бесплатно приобрести земельные участки

для индивидуального жилищного строительства.

     Настоящим  сообщаю,  что  я  и  члены  моей  семьи  приняты  на учет

граждан,    желающих    бесплатно    приобрести   земельные  участки  для

индивидуального  жилищного  строительства,  решением от "___" ______ ____

г. N_____; учетный номер ___________.

     Настоящим  подтверждаю(ем)  полноту  и  достоверность представленных

сведений  подтверждаю(ем)  и  не  возражаю(ем) против проведения проверки

представленных   мной(нами)  сведений,  а  также  обработки  персональных

данных  в  соответствии  с  Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных".

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.

     Документ,    являющийся   результатом  предоставления  муниципальной

услуги, прошу выдать (направить):

/--\

|  | нарочно в МФЦ

\--/

/--\

|  | нарочно

\--/

/--\

|  | посредством почтовой связи

\--/

/--\

|  | в электронной форме на адрес электронной почты, указанный в настоящем

\--/ заявлении

"___" ____________ 201__ г.

Заявитель (представитель) ________________________ ________________

                          (фамилия, имя, отчество     (подпись)

                                 полностью)

подписи членов семьи совершеннолетних и несовершеннолетних, возрастом от

14 до 18 лет:

1) ___________________________________________ _________________________;

        (фамилия, имя, отчество полностью)            (подпись)

2) ___________________________________________ __________________________

"___" ______ 201__ г. ______________________________________ ____________

                         (подпись специалиста, принявшего     (подпись)

                               заявление и документы)