Приложение N 3. Акт осмотра земельных и лесных участков (обследования территории)

Приложение N 3
к административному регламенту
исполнения муниципальной функции
по осуществлению муниципального лесного
контроля на территории города Лангепаса

                                Акт

               осмотра земельных и лесных участков

                   (обследования территории)

                    N ___________________

_____________________                               _____________________

  (дата составления)                                 (место составления)

_________________________________________________________________________

             (наименование органа муниципального контроля)

_________________________________________________________________________

          (дата и номер планового (рейдового) задания)

Начало: _________________________________________________________________

Окончание: ______________________________________________________________

                       (дата и время проведения осмотра)

_________________________________________________________________________

        (место нахождения земельного участка (территории))

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, должность лица (лиц), проводившего осмотр)

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, должность лица (лиц), участвующего в осмотре)

Мероприятия, проводимые в ходе осмотра: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Обстоятельства, установленные в ходе осмотра, в том числе сведения о

выявленных нарушениях: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение к акту: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших осмотр и участвовавших в осмотре:

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, подпись, дата)

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, подпись, дата)

                                Схема

               места нарушения лесного законодательства

г. Лангепас                                     "___" _________ 20___ г.

ЧЕРТЁЖ, ИЛИ ВЫКОПИРОВКА

Подписи должностных лиц:

_____________________   ______________   _____________________________

     (должность)       (личная подпись)     (расшифровка подписи)

_____________________   ______________   _____________________________

     (должность)       (личная подпись)     (расшифровка подписи)

Подписи заинтересованных лиц:

_____________________   ______________   _____________________________

     (должность)       (личная подпись)     (расшифровка подписи)

_____________________   ______________   _____________________________

     (должность)       (личная подпись)     (расшифровка подписи)