Приложение N 1. Заявление о предоставлении путевки

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Организация отдыха детей в каникулярное время
в части предоставления детям, проживающим
в городе Лангепасе, путевок в организации,
обеспечивающие отдых и оздоровление детей"

 Уведомление:                      В ____________________________________

N_____ от________                  ______________________________________

                                   ______________________________________

                                            (Ф.И.О. заявителя)

                                   Почтовый адрес: ______________________

                                   Телефон ______________________________

                                   Адрес электронной почты: _____________

                            Заявление

   Прошу предоставить  путевку  в  организацию,  обеспечивающую  отдых  и

оздоровление детей, моему ребенку:

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество и дата рождения (полностью))

Период отдыха и оздоровления ____________________________________________

Территория: _____________________________________________________________

Наименование лагеря (указывается по желанию заявителя)___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прилагаемые документы:

/\

\/ копия документа, удостоверяющего личность заявителя;

/\

\/ копия документа, удостоверяющего личность ребенка;

/\

\/ медицинская справка на ребенка, отъезжающего в санаторный

оздоровительный лагерь, по форме N 079/у

/\

\/ копия заграничного паспорта ребенка (при направлении ребенка в детские

оздоровительные организации за пределы Российской Федерации).

С порядком предоставления путевок ознакомлен (а).

   Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги

(уведомления), прошу выдать (направить):

/\

\/ в департамент образования и молодежной политики администрации города

Лангепаса

/\

\/ в МФЦ

/\

\/ посредством почтовой связи по адресу: ________________________________

_________________________________________________________________________

/\

\/ в форме электронного документа на адрес электронной почты: ___________

   Даю согласие на обработку моих персональных данных  в  соответствии  с

Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата _____________  ___________  ___________________________

                     (подпись)      (расшифровка подписи)