Приложение N 4. Заявление о согласовании органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 4
к административному регламенту
осуществления муниципального
дорожного контроля за обеспечением
сохранности автомобильных дорог
общего пользования местного значения
муниципального образования
городской округ город Лангепас

             В __________________________________________________________

                           (наименование органа прокуратуры)

             от _________________________________________________________

                (наименование органа государственного контроля (надзора),

                муниципального контроля с указанием юридического адреса)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      о согласовании органом государственного контроля (надзора),

         органом муниципального контроля с органом прокуратуры

      проведения внеплановой выездной проверки юридического лица,

                    индивидуального предпринимателя

1. В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г.

N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей

при осуществлении государственного  контроля  (надзора)  и муниципального

контроля"  (Собрание  законодательства  Российской Федерации, 2008, N 52,

ст. 6249) просим согласия на проведение внеплановой выездной  проверки  в

отношении _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный

номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя

  и (в случае, если имеется) отчество, место жительства индивидуального

      предпринимателя, государственный регистрационный номер записи

      о государственной регистрации индивидуального предпринимателя,

                идентификационный номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Основание проведения проверки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ

    "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей

          при осуществлении государственного контроля (надзора)

                       и муниципального контроля")

3. Дата начала проведения проверки:

    "___" ____________ 20__ года.

4. Время начала проведения проверки:

    "___" ____________ 20__ года.

   (указывается в случае, если основанием проведения проверки является

  часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ

    "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей

          при осуществлении государственного контроля (надзора)

                       и муниципального контроля")

    Приложения: _________________________________________________________

    _____________________________________________________________________

   (копия распоряжения или приказа руководителя, заместителя руководителя

      органа государственного контроля (надзора), органа муниципального

       контроля о проведении внеплановой выездной проверки. Документы,

         содержащие сведения, послужившие основанием для проведения

                            внеплановой проверки)

  ______________________ ___________ ____________________________________

       (наименование      (подпись)        (фамилия, имя, отчество

    должностного лица)                    (в случае, если имеется))

    М.П.

  Дата и время составления документа: ___________________________________

Приложения: _____________________________________________________________

            _____________________________________________________________

            _____________________________________________________________

             (копия распоряжения или приказа руководителя, заместителя

              руководителя органа государственного контроля (надзора),

              органа муниципального контроля о проведении внеплановой

                 выездной проверки. Документы, содержащие сведения,

            послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)

______________________ ___________ ______________________________________

    (наименование       (подпись)         (фамилия, имя, отчество

  должностного лица)                       (в случае, если имеется))

    М.П.

    Дата и время составления документа: _________________________________