Приложение N 1. Заявление о переводе жилого помещения в нежилое помещение или нежилого помещения в жилое помещение

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Принятие
документов, а также выдача решений о переводе или
об отказе в переводе жилого помещения в нежилое
помещение или нежилого помещения в жилое помещение"

                        В________________________________________________

                           (указать наименование уполномоченного органа)

                        от <*>___________________________________________

                                (наименование заявителя, ФИО гражданина)

                        _________________________________________________

                          (реквизиты документа удостоверяющего личность)

                        _________________________________________________

                            (реквизиты документа, на основании которых

                                     представляет интересы)

                        _________________________________________________

                         (рег. номер записи ЕГРЮЛ, ИНН налогоплательщика)

                        почтовый адрес: _________________________________

                        телефон _________________________________________

                        адрес электронной почты: ________________________

                              Заявление

   Прошу разрешить перевод жилого (нежилого) помещения в жилое (нежилое),

общей площадью _______ кв. м, находящегося по адресу:

____________________________________________________________________ ____

в целях использования помещения в качестве ______________________________

                                            (вид использования помещения)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)  переустройства  и

(или) перепланировки жилого (нежилого) и (или) перечню иных работ * _____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается перечень необходимых работ по ремонту, реконструкции,

                         реставрации помещения)

Срок производства ремонтно-строительных и (или) иных работ*:

 ________ г. по _________ г.

Режим производства работ: с _____ по _____ часов в _____________ дни*.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к  месту   проведения   ремонтно-строительных

работ должностных лиц органа   местного   самоуправления   муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с  соблюдением  согласованного

режима проведения работ*.

* в случае если  переустройство  и  (или)  перепланировка  требуются  для

обеспечения использования такого помещения в качестве жилого или нежилого

помещения

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)__________________________________________________________

2)__________________________________________________________

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги,

прошу выдать (направить):

/\

\/  нарочно в МФЦ

/\

\/  нарочно в ____________(уполномоченный орган)

/\

\/  посредством почтовой связи

/\

\/  в электронной форме на адрес электронной почты, указанный в настоящем

заявлении **

** указывается  при   возможности   направления   заявителю   документов,

являющихся результатом предоставления муниципальной услуги, в электронной

форме

"___" ____________ 201__ г.

Заявитель (представитель) ____________________________________ _________

                           (фамилия, имя, отчество полностью)  (подпись)

"___" ____________ 201__ г. ________________________________________________

                                    (ФИО, подпись специалиста,

                                  принявшего заявление и документы)

<*> Указывается:

собственник жилого (нежилого) помещения;

собственники жилого (нежилого) помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц (если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочены в установленном порядке представлять их интересы);

для физических лиц: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона;

для представителя физического лица: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению;

для юридических лиц: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.