Приложение N 1. Заявление о выдаче удостоверения неработающего пенсионера, дающего право на получение дополнительных мер социальной поддержки

Приложение N 1
к регламенту

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   (наименование Уполномоченного органа)

                                        от неработающего пенсионера

                                   ______________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                   ______________________________________

                                           (паспортные данные)

                                   ______________________________________

                                          (адрес места жительства)

                                   ______________________________________

                                            (контактный телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    Вас    выдать  удостоверение,  дающего  право  неработающим

пенсионерам  на получение дополнительных мер социальной поддержки в _____

году.

     Сообщаю  Вам,  что  я  не  являюсь  получателем социальных выплат из

федерального и регионального бюджетов.

     Я   уведомлен  (уведомлена)  об  ответственности  за  предоставление

сведений,    повлекших    за   собой  необоснованное  предоставление  мер

социальной  поддержки,  а  также о том, что срок оформления удостоверения

составляет не более 30 календарных дней.

     В  случае  получения  мною  статуса  ветерана  труда  или  инвалида,

установления    мне  социальных  выплат  из  других  источников  обязуюсь

оповестить администрацию города об этих фактах.

     Прилагаю копии документов на _____ листах, в том числе:

     -  копию  паспорта  (страница  2,  страница последней регистрации по

месту жительства);

     - фотографию 3 Х 4;

     - копию трудовой книжки;

     -  копию  удостоверения  пенсионера,  в  случае  если  заявитель  не

является   получателем  страховой  пенсии  в  Государственном  учреждении

Управления  Пенсионного  Фонда в г. Пыть-Ях Ханты-Мансийского автономного

округа - Югры

Дата "___" ________ 20__ года      ________________ (___________________)

                                        Подпись     (расшифровка подписи)