Приложение N 1. Представление к присвоению звания "Почетный гражданин города Пыть-Яха"

Приложение N 1
к Положению о присвоении звания
"Почетный гражданин города Пыть-Яха"

                             ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

                          к присвоению звания

                  "Почетный гражданин города Пыть-Яха"

1. Фамилия ______________________________________________________________

Имя ___________________________ Отчество ________________________________

2. Должность, место работы (для неработающих - социальный статус) _______

_________________________________________________________________________

3. Пол ______________ 4. Дата рождения __________________________________

5. Место рождения _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Образование __________________________________________________________

                 (специальность по образованию, наименование учебного

                                  заведения, год окончания)

_________________________________________________________________________

7. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

8. Какими наградами награжден(а)  и  даты  награждений  (в том  числе  на

предприятии) ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Паспортные данные: серия ________________ N __________________________

_________________________________________________________________________

                          (кем выдан, дата выдачи)

10. Домашний адрес ______________________________________________________

11. Общий стаж работы __________ 12. Стаж работы в отрасли ______________

13. Стаж работы в городе _____ 14. Стаж работы в данном коллективе ______

15. Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования ____

_________________________________________________________________________

16. ИНН _________________________________________________________________

17. Трудовая деятельность за последние 15 лет (включая учебу  в  высших и

средних специальных учебных заведениях, военную службу):

Месяц и год		Должность, с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

Сведения в пунктах 1 - 17 соответствуют данным трудовой книжки

Р