Приложение N 1. Заявление на участие в конкурсном отборе

Приложение N 1
к Положению о проведении конкурса
проектов социально ориентированных
некоммерческих организаций,
не являющихся государственными
(муниципальными) учреждениями,
осуществляющих деятельность
на территории муниципального
образования городской округ
город Пыть-Ях

Заявление
на участие в конкурсном отборе

(полное наименование некоммерческой организации)
Сокращенное наименование некоммерческой организации
Организационно-правовая форма
Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 года)
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года)
Основной государственный регистрационный номер
Код по общероссийскому классификатору продукции (ОКПО)
Код(ы) по общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД)
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)
Код причины постановки на учет (КПП)
Номер расчетного счета
Наименование банка
Банковский идентификационный код (БИК)
Номер корреспондентского счета
Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа некоммерческой организации
Почтовый адрес
Телефон
Сайт в сети Интернет
Адрес электронной почты
Наименование должности руководителя
Фамилия, имя, отчество руководителя
Численность работников
Численность добровольцев
Численность учредителей (участников, членов)

Информация о видах деятельности, осуществляемых некоммерческой организацией

Информация о проекте, представленном в составе заявки на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций
Общее описание проекта
Наименование проекта
Сроки реализации проекта
Цели проекта
Задачи проекта
Целевая аудитория проекта
Обоснование социальной значимости и актуальности проекта
Содержание проекта
Механизм реализации проекта
Составные мероприятия проекта
Результаты проекта
Охват целевой аудитории, чел.
Достигнутые цели и задачи
Кадровое обеспечение проекта
Количество членов организации и добровольцев, участвующих в реализации проекта, включая опыт работы и образование
Финансово-экономическое обоснование проекта
Общая сумма планируемых расходов на реализацию проекта
Запрашиваемый размер субсидии
Предполагаемая сумма софинансирования программы

Краткое описание мероприятий проекта, для финансового обеспечения которых запрашивается субсидия

Достоверность  информации (в  том  числе документов),  представленной  на

участие в конкурсе, подтверждаю.

С   условиями   конкурсного  отбора  и  порядка   предоставления субсидии

ознакомлен и согласен.

___________________________  _______________  ___________________________

 (наименование должности         (подпись)        (фамилия, инициалы)

руководителя некоммерческой

       организации)

"___" __________ 20___ г. М.П.