Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу Министерства
здравоохранения Республики Коми
от 27.09.2017 N 9/381

"Утверждена
приказом Министерства
здравоохранения Республики Коми
от 28 января 2015 г. N 1/35
(приложение N 10)

Форма

     Министерство здравоохранения

           Республики Коми

    ГБУ РК "Территориальный Центр

  медицины катастроф Республики Коми"

ЗАДАНИЕ КОНСУЛЬТАНТА
N __________________

Отделение экстренной медицинской помощи

Ф.И.О. врача: ___________________________________________________________

Специальность: __________________________________________________________

Пункт отправления: ______________________________________________________

Пункт назначения: _______________________________________________________

Выезд плановый, экстренный: _____________________________________________

Содержание задания: консультация, эвакуация

Ф.И.О. больного, возраст: _______________________________________________

Диагноз ЛПУ: ____________________________________________________________

Задание оформил: ________________________________________________________

                               (ФИО диспетчера, подпись)

ОТЧЁТ КОНСУЛЬТАНТА

Диагноз консультанта: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Оказанная помощь: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ошибки до госпитального этапа	Ошибки на госпитальном этапе
Позднее обращение больного	Не обоснованный отказ в госпитализации при первом обращении
Поздняя доставка в стационар
Поздняя диагностика
Недостаточная квалификация медработника	Трудность диагностики в связи с атипичной картиной
Трудность в диагностике в связи с атипичной картиной	Недооценка тяжести состояния больного
Дефекты в транспортировке больного	Дефекты медикаментозной терапии
Дефекты в медикаментозной терапии	Необоснованная задержка операции
Другие причины	Ошибки в выборе тактики оперативного вмешательства
	Отсутствие динамического наблюдения
	Другие причины

Выявленные недостатки:

Проконсультированные больные

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Диагноз: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Оказанная помощь: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

документ оформил: _______________________________________________________

                           (ФИО консультанта, подпись)

                         _______________________________"