Приложение N 6. Карта медицинской эвакуации и лист эвакуационного наблюдения

"Утверждена
приказом Министерства
здравоохранения Республики Коми
от 28 января 2015 г. N 1/35
(приложение N 6)

Форма

КАРТА МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

к санитарному заданию N __________

Ф.И.О. пациента
пол	возраст	Врач			Фельдшер
Краткий диагноз, ведущие синдромы
Отправляющее ЛПУ
Принимающее ЛПУ
Маршрут следования (населенные пункты)		от:			до:
Вид санитарного транспорта		1.		2.		3.
Предполагаемые "контрольные" точки
Начало медицинской эвакуации (дата, час, мин.)			Окончание медицинской эвакуации (дата, час, мин.)
дата			подпись
Замечания принимающего врача
дата			подпись

Лист эвакуационного наблюдения

к санитарному заданию N __________

		Перед транспортировкой	Погрузка в ТС	Перегрузка из ТС в ТС	Контрольная точка 1*	Перегрузка из ТС в ТС	Выгрузка в п/о
ШКГ, баллы
Самостоятельное через ЕДП ИТ т/с
Инсуффляция кислородом, л/мин.
Аппаратом ИВЛ
Указать режим и параметры
Сатурация по пульсоксиметру, %
ЧСС, уд./мин.
АД, мм рт.ст.
Инфузия, мл
Прочие ЛС, какие
По зонду, мл
Диурез, мл
Дренаж плевральный, мл
Прочие дренажи, мл
Сосудистый доступ	Peripheral
	Central

"