Приложение 3. Реестр граждан, воспользовавшихся мерами социальной поддержки по изготовлению и ремонту зубных протезов

Приложение 3
к порядку и условиям предоставления
социальной услуги в части изготовления
и ремонта зубных протезов некоторым
категориям граждан

Реестр
граждан, воспользовавшихся мерами социальной поддержки по изготовлению и ремонту зубных протезов
за _____________________ 20____ г.

N п/п	Ф.И.О.	Паспортные данные	Серия, номер, дата выдачи справки об инвалидности, удостоверения инвалида ВОВ, участника ВОВ, бывшего несовершеннолетнего узника фашистских концлагерей	Стоимость услуг по изготовлению и ремонту зубных протезов (в руб.)	Сумма к возмещению (в руб.)
1.
Всего:

Сумма, предъявленная к возмещению затрат ___________________________ руб.

                                             (сумма прописью)

Директор ГБУ РК "ЦСЗН г. Вуктыла" ________________  _____________________

                                      (подпись)     (расшифровка подписи)

Специалист Центра,

составивший                       ________________  _____________________

                                      (подпись)     (расшифровка подписи)

"_____" ________________ 20___ г.

Печать Центра