Приложение

Приложение
к изменениям, вносимым в решение
Совета муниципального образования
городского округа "Сыктывкар"
от 16.03.2006 N 24/03-361

"Приложение N 1
к Положению о формировании
и использовании муниципального
специализированного жилищного
фонда на территории
муниципального образования
городского округа "Сыктывкар"

Заявление

Данные заявителя

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира
Контактные данные

     Прошу ______________________________________________________________

          (указать вид просьбы: предоставить жилое помещение маневренного

                     фонда по адресу; заключить договор найма

_________________________________________________________________________

             жилого помещения маневренного фонда по адресу)

Представлены следующие документы

1
2
3

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира
Контактные данные

__________________________       ________________________________________

           Дата                                Подпись/ФИО