Приложение N 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги (для юридических лиц)

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
Предоставление доступа к оцифрованным
изданиям, хранящимся в библиотеках,
в том числе к фонду редких книг,
с учетом соблюдения требований
законодательства Российской Федерации
об авторских и смежных правах"

/---------------------------\

|  N запроса  |             |

\---------------------------/      -------------------------------------

                                      Орган, обрабатывающий запрос на

                                           предоставление услуги

Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

ЗАПРОС

Прошу предоставить доступ к оцифрованному изданию: "........" (указывается название издания)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

________________________   ______________________________________________

           Дата                              Подпись/ФИО