Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги (для физического лица, индивидуального предпринимателя)

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача акта освидетельствования
проведения основных работ
по строительству (реконструкции)
объекта индивидуального жилищного
строительства с привлечением средств
материнского (семейного) капитала"

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Полное наименование индивидуального предпринимателя*(1)
ОГРНИП*(2)

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя*(3)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя*(4)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать акт освидетельствования проведения основных работ по строительству объекта индивидуального жилищного строительства (монтаж фундамента, возведение стен и кровли); реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства, в результате которой общая площадь жилого помещения (жилых помещений) реконструируемого объекта увеличивается не менее чем на учетную норму площади жилого помещения (нужное подчеркнуть) по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства)

_________________________________________________________________________

     Сведения  о застройщике или заказчике (представителе застройщика или

заказчика) (нужное подчеркнуть):

_________________________________________________________________________

                            фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

                   (паспортные данные, место проживания, телефон)

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве -

_________________________________________________________________________

     заполняется при наличии представителя застройщика или заказчика)

     Сведения о выданном разрешении на строительство:

_________________________________________________________________________

(номер, дата выдачи разрешения, наименование органа исполнительной власти

_________________________________________________________________________

          или органа местного самоуправления, выдавшего разрешение)

     Сведения  о лице,  осуществляющем строительство (представителе лица,

осуществляющего строительство), (нужное подчеркнуть):

_________________________________________________________________________

    (наименование, номер и дата выдачи свидетельства о государственной

_________________________________________________________________________

        регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс -

_________________________________________________________________________

     для юридических лиц; фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

_________________________________________________________________________

          место проживания, телефон/факс - для физических лиц,

_________________________________________________________________________

                        номер и дата договора)

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

___________________________   ___________________________________________

           Дата                                 Подпись/ФИО

-----------------------------

*(1) Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

*(2) Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

*(3) Заголовок зависит от типа заявителя

*(4) Заголовок зависит от типа заявителя