Приложение N 3. Анкета пользователя установленного образца

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 6 февраля 2018 г. - Постановление Администрации муниципального района "Сысольский" Республики Коми от 6 февраля 2018 г. N 2/101

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление пользователям
архивных документов"

С изменениями и дополнениями от:

6 февраля 2018 г.

Архивный отдел администрации муниципального района "Сысольский"

Анкета пользователя

1. Фамилия ____________________________________________________________

2. Имя ________________________________________________________________

3. Отчество ____________________________________________________________

4. Дата рождения _______________________________________________________

5. Гражданство _________________________________________________________

6. Место работы (учебы) и должность _____________________________________

_________________________________________________________________________

  (полное название учреждения, его почтовый адрес и адрес электронной

                        почты, телефон)

7. Образование, ученое звание, ученая степень (при наличии) __________________

____________________________________________________________________ _

8. Основание для проведения исследования ________________________________

_________________________________________________________________________

        (направление организации или по личному заявлению)

9. Тема, хронологические рамки ___________________________________________

____________________________________________________________________ __

10. Цель работы ________________________________________________________

____________________________________________________________________ __

11. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) _____________________

____________________________________________________________________ __

12. Адрес фактического проживания _______________________________________

____________________________________________________________________ _

13. Номер контактного телефона (при наличии) ______________________________

14. Адрес электронной почты (при наличии) _________________________________

15. Вид, серия, номер и дата документа, удостоверяющего личность, а также орган, выдавший документ __________________________________________________________

____________________________________________________________________ __

16. Фамилия, имя, отчество (при наличии) сопровождающего лица ______________

____________________________________________________________________ __

Обязательство соглашение

     Я, _________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

ознакомлен с Порядком использования архивных документов в государственных и муниципальных архивах Российской Федерации, утвержденным приказом Росархива от 01.09.2017 г N 143, и обязуюсь ее выполнять.

Я согласен на обработку моих персональных данных, указанных в анкете, посредством внесения в информационную базу данных, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Обязуюсь соблюдать режим конфиденциальности в отношении ставшей мне известной информации, использование и распространение которой ограничено законодательством Российской Федерации.

"___" _____________20____г.      ______________

                                    подпись

______________________________     ______________ _______________________

  должность сотрудника архива          подпись     расшифровка подписи

"___"______________20___г.