Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги (для юридических лиц)

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача градостроительного плана
земельного участка"

N запроса
				Орган, обрабатывающий запрос на предоставление муниципальной услуги

Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя юридического лица
ОГРН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Заявление

Прошу выдать градостроительный план земельного участка __________________

_________________________________________________________________________

                       (местоположение)

_________________________________________________________________________

под строительство, реконструкцию объекта:

(ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус	Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус	Квартира

Контактные данные

__________________    __________________________

     Дата                      Подпись/ФИО