Приложение 1. Заявление на возмещение расходов на приобретение и/или установку (замену) индивидуальных/общих (квартирных)/комнатных приборов учета

Приложение 1
к Порядку

В Управление жилищно-коммунального хозяйства администрации МО ГО "Сыктывкар" ______________________________ Ф.И.О. полностью ______________________________ ______________________________ Место регистрации: ______________________________ ______________________________ ______________________________ Проживающий(ей) по адресу: ______________________________ ______________________________ дом. тел. ________________________ сот. тел. ________________________

Заявление

Прошу возместить расходы на приобретение и/или установку (замену)

индивидуальных/общих (квартирных)/комнатных приборов учета:

(нужное подчеркнуть)

Выберите вид прибора, вид понесенных расходов и причину замены/установки прибора:

       /-\

    а) | | индивидуальный/общий (квартирный)/комнатный прибор учета

       \-/                    (нужное подчеркнуть)

       электрической энергии

       /-\

       | | приобретение прибора учета

       \-/

       /-\

       | | установка прибора учета

       \-/

       В связи с

    /-\

    | | первичной установкой прибора учета

    \-/

    /-\

    | | заменой прибора учета по причине выхода старого прибора из строя

    \-/

    /-\

    | | заменой  прибора  учета по причине несоответствия старого прибора

    \-/ требованиям действующего законодательства

       /-\

    б) | | индивидуальный/общий (квартирный)/комнатный прибор учета

       \-/                     (нужное подчеркнуть)

       холодной воды

       /-\

       | | приобретение прибора учета

       \-/

       /-\

       | | установка прибора учета

       \-/

В связи с

    /-\

    | | первичной установкой прибора учета

    \-/

    /-\

    | | заменой прибора учета по причине выхода старого прибора из строя

    \-/

    /-\

    | | заменой  прибора  учета по причине несоответствия старого прибора

    \-/ требованиям действующего законодательства

       /-\

    в) | | индивидуальный/общий (квартирный)/комнатный прибор учета

       \-/                      (нужное подчеркнуть)

          горячей воды

       /-\

       | | приобретение прибора учета

       \-/

       /-\

       | | установка прибора учета

       \-/

    В связи с

    /-\

    | | первичной установкой прибора учета

    \-/

    /-\

    | | заменой прибора учета по причине выхода старого прибора из строя

    \-/

    /-\

    | | заменой  прибора  учета по причине несоответствия старого прибора

    \-/ требованиям действующего законодательства

     в жилом помещении муниципального жилищного фонда по адресу:

_________________________________________________________________________

     Денежные средства в размере _______________________ (сумма прописью)

перечислить на счет:

N ______________________________________________________________________,

открытый в _____________________________________________________________.

             (указываются N л/счета и реквизиты кредитного учреждения)

К заявлению прилагаю документы:

1. ___________________________________________________________________.

2. ___________________________________________________________________.

3. ___________________________________________________________________.

4. ___________________________________________________________________.

5. ___________________________________________________________________.

6. ___________________________________________________________________.

7. ___________________________________________________________________.

8. ___________________________________________________________________.

Подписывая настоящее заявление, в случае установки индивидуального(-ых) прибора(-ов) учета, гарантирую обеспечивать их сохранность.

Дата ___________________ Подпись заявителя ______________________________

Заявление зарегистрировано:

N ______________ Дата _____________________ _____________________________

                                            (Ф.И.О., подпись специалиста)

Сообщенные мною сведения подтверждаю представленными документами.

Поставлен(-а) в известность о