Приложение 1. Заявление на возмещение расходов на приобретение и/или установку (замену) индивидуальных/общих (квартирных)/комнатных приборов учета

Приложение 1
к Порядку

В Управление жилищно-коммунального хозяйства администрации МО ГО "Сыктывкар" ______________________________ Ф.И.О. полностью ______________________________ ______________________________ Место регистрации: ______________________________ ______________________________ ______________________________ Проживающий(ей) по адресу: ______________________________ ______________________________ дом. тел. ________________________ сот. тел. ________________________

Заявление

Прошу возместить расходы на приобретение и/или установку (замену)

индивидуальных/общих (квартирных)/комнатных приборов учета:

(нужное подчеркнуть)

Выберите вид прибора, вид понесенных расходов и причину замены/установки прибора:

       /-\

    а) | | индивидуальный/общий (квартирный)/комнатный прибор учета

       \-/                    (нужное подчеркнуть)

       электрической энергии

       /-\

       | | приобретение прибора учета

       \-/

       /-\

       | | установка прибора учета

       \-/

       В связи с

    /-\

    | | первичной установкой прибора учета

    \-/

    /-\

    | | заменой прибора учета по причине выхода старого прибора из строя

    \-/

    /-\

    | | заменой  прибора  учета по причине несоответствия старого прибора

    \-/ требованиям действующего законодательства

       /-\

    б) | | индивидуальный/общий (квартирный)/комнатный прибор учета

       \-/                     (нужное подчеркнуть)

       холодной воды

       /-\

       | | приобретение прибора учета

       \-/

       /-\

       | | установка прибора учета

       \-/

В связи с

    /-\

    | | первичной установкой прибора учета

    \-/

    /-\

    | | заменой прибора учета по причине выхода старого прибора из строя

    \-/

    /-\

    | | заменой  прибора  учета по причине несоответствия старого прибора

    \-/ требованиям действующего законодательства

       /-\

    в) | | индивидуальный/общий (квартирный)/комнатный прибор учета

       \-/                      (нужное подчеркнуть)

          горячей воды

       /-\

       | | приобретение прибора учета

       \-/

       /-\

       | | установка прибора учета

       \-/

    В связи с

    /-\

    | | первичной установкой прибора учета

    \-/

    /-\

    | | заменой прибора учета по причине выхода старого прибора из строя

    \-/

    /-\

    | | заменой  прибора  учета по причине несоответствия старого прибора

    \-/ требованиям действующего законодательства

     в жилом помещении муниципального жилищного фонда по адресу:

_________________________________________________________________________

     Денежные средства в размере _______________________ (сумма прописью)

перечислить на счет:

N ______________________________________________________________________,

открытый в _____________________________________________________________.

             (указываются N л/счета и реквизиты кредитного учреждения)

К заявлению прилагаю документы:

1. ___________________________________________________________________.

2. ___________________________________________________________________.

3. ___________________________________________________________________.

4. ___________________________________________________________________.

5. ___________________________________________________________________.

6. ___________________________________________________________________.

7. ___________________________________________________________________.

8. ___________________________________________________________________.

Подписывая настоящее заявление, в случае установки индивидуального(-ых) прибора(-ов) учета, гарантирую обеспечивать их сохранность.

Дата ___________________ Подпись заявителя ______________________________

Заявление зарегистрировано:

N ______________ Дата _____________________ _____________________________

                                            (Ф.И.О., подпись специалиста)

Сообщенные мною сведения подтверждаю представленными документами.

Поставлен(-а) в известность о том, что представленная информация может быть проверена. Предупрежден(-а) об отказе в получении возмещения при предоставлении недостоверных сведений, необходимых для возмещения.

Согласен(-на) на обработку моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Ознакомлен(-а) с тем, что:

- целью обработки моих персональных данных является предоставление поддержки на установку приборов учета энергоресурсов;

- персональные данные передаются мною лично или организациями (операторами), участвующими в информационном обмене на основании договоров (соглашений);

- с персональными данными осуществляются следующие действия: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача) и др.;

- персональные данные обрабатываются автоматизировано, при помощи специальных программ, а также без использования средств автоматизации;

- обработка моих персональных данных будет осуществляться с даты подписания настоящего согласия в течение срока, необходимого для предоставления мне или моей семье возмещения на установку приборов учета энергоресурсов.

Мне разъяснено право отзыва настоящего согласия.

В случае недееспособности субъекта персональных данных согласие на обработку его персональных данных дает в письменной форме законный представитель субъекта персональных данных.

Дата _________________ Подпись _____________________

Ответственный специалист Управления жилищно-коммунального хозяйства администрации МО ГО "Сыктывкар" за проверку предоставленных документов ______________________ (ФИО, должность)

Информация о соответствии (или несоответствии) предоставленных документов Порядку, дата проверки документов.

Подпись ответственного специалиста ______________