Приложение. Акт проверки органом муниципального контроля физического лица

Приложение
к Порядку, утвержденному
постановлением администрации
МОГО "Ухта"
от 08 ноября 207 г. N 3614

_________________________________________________________________________

              (наименование органа муниципального контроля)

________________________                        "___" ___________ 20__ г.

(место составления акта)                         (дата составления акта)

_________________________________________________________________________

                    (время составления акта)

На основании постановления администрации МОГО "Ухта" N ____ от __________

о проведении __________________________________ проверки физического лица

АКТ
проверки органом муниципального контроля физического лица N ______________

По адресу _______________________________________________________________

                  (место проведения проверки)

была проведена ____________________________________ проверка в отношении:

         (плановая/внеплановая, выездная/документарная)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица)

Дата проведения проверки:

начало: "___" __________ 20__ г.

окончание: "___" __________ 20__ г.

При проведении проверки присутствовали:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), физического

   лица (лиц), присутствовавшего при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

выявлены  нарушения  требований,  установленных  (с  указанием  положений

правовых актов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

Нарушений не выявлено ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Лицо(а), проводившее проверку: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного

  лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку, подпись; в случае

    привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций

указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности

         экспертов и/или наименования экспертных организаций)

С   актом  проверки  ознакомлен(а),   копию  акта  со всеми  приложениями

получил(а):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица)

"___" ___________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

                              (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

_________________________________________________________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)