Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков
гражданам для индивидуального жилищного
строительства, ведения личного подсобного
хозяйства в границах населенного пункта,
садоводства, дачного хозяйства, гражданам
и крестьянским (фермерским) хозяйствам
для осуществления крестьянским
(фермерским) хозяйством его деятельности"

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Полное наименование индивидуального предпринимателя*(1)
ОГРНИП*(2)

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя*(3)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя*(4)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Заявление

     Прошу предоставить земельный участок размером _____________________,

расположенный по адресу: _______________________________________________,

кадастровый номер ________________________________.

     Основание предоставления земельного участка без проведения торгов:

_________________________________________________________________________

       (указать основания в соответствии с Земельным кодексом

                       Российской Федерации)

В собственность за плату

В собственность бесплатно

В аренду

В безвозмездное пользование

(нужное отметить)

для использования в целях _________________________________

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата ро