Приложение N 5. Заявление о предоставлении муниципальной услуги, поданное не менее чем за 60 (шестьдесят) дней до истечения срока действия разрешения (для физического лица, индивидуального предпринимателя)

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство
объекта капитального строительства"

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Полное наименование индивидуального предпринимателя*(5)
ОГРНИП*(6)

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя*(7)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя*(8)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  продлить  разрешение  на строительство реконструкцию  (нужное

подчеркнуть) от "___" ________ 20___ г. N _______________________________

_________________________________________________________________________

                       (наименование объекта)

на земельном участке по адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________________

                (город, район, улица, номер участка)

сроком на _________ месяца(ев).

     Строительство  (реконструкция)  будет  осуществляться  на  основании

____________________________________ от "__" ______ г. N ________________

     (наименование документа)

     Право на пользование землей закреплено _____________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование документа)

от "___" _________ г. N _________

     Проектная документация на строительство объекта разработана ________

_________________________________________________________________________

(наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

       Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

_________________________________________________________________________

                     (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "___" __________ г. N _________, и согласована в установленном порядке

с    заинтересованными     организациями    и   органами   архитектуры  и

градостроительства:

     -  положительное  заключение  государственной экспертизы получено за

N ____________ от "__" ___________ г.

     -  схема планировочной организации  земельного  участка  согласована

_________________________________ N ____________ от "__" ___________ г.

     (наименование организации)

     Проектно-сметная документация утверждена ___________________________

за N ____________ от "__" ___________ г.

     Дополнительно информируем:

     Финансирование   строительства  (реконструкции)  застройщиком  будет

осуществляться __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (банковские реквизиты и номер счета)

     Работы  будут  производиться  подрядным  (хозяйственным)  способом в

соответствии с договором от "___" ________ 20___ г. N ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование организации, ИНН,

_________________________________________________________________________

  юридический и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

     Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "___" _________ г. N ______________

     Производителем работ приказом "___" _________ г. N ______________

назначен ________________________________________________________________

                   (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий _________________________ специальное образование и стаж работы в

            (высшее, среднее)

строительстве ___________ лет.

     Строительный контроль в соответствии с договором от "___" _______ г.

N _____ будет осуществляться ____________________________________________

                            (наименование организации, ИНН, юридический и

_________________________________________________________________________

    почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские

_________________________________________________________________________

               реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено

_________________________________________________________________________

          (наименование документа и организации, его выдавшей)

N от "__" ____________ г.

     Обязуюсь  обо  всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в ________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование уполномоченного органа)

Представлены следующие документы

1
2
3
Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

_____________________              ________________________

         Дата                              Подпись/ФИО