Приложение. Опросный лист для поименного опроса граждан

Приложение
к порядку назначения и проведения
опроса граждан на территории
муниципального района
"Усть-Цилемский"

Опросный лист
для поименного опроса граждан

_________________________________________________________________________

                      инициатор проведения опроса

_________________________________________________________________________

                    наименование населенного пункта

_________________________________________________________________________

                     место, адрес проведения опроса

_________________________________________________________________________

                        дата проведения опроса

N п/п	Ф.И.О. участника опроса	Год (дата) рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Данные о регистрации по месту жительства или по месту пребывания (на основании предъявляемого документа, удостоверяющего личность, или иного документа, удостоверяющего регистрацию по месту жительства или по месту пребывания)	Дата	Подпись	Текст вопроса
						За (ставится любой знак)	Против (ставится любой знак)

Лист N ___

Член комиссии по проведению

опроса граждан              ___________  ______________  ________________

                             (подпись)       (Ф.И.О.)    (дата заполнения

                                                         опросного листа)