Приложение N 11. Информированный добровольный отказ от проведения пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка

Утверждена
приказом Министерства здравоохранения
Республики Коми
от 16 мая 2017 г. N 5/166
(приложение N 11)

Форма

Информированный добровольный отказ
от проведения пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка

Я, гр.__________________________________________________________________,

в  соответствии  с  требованиями   статьи  20,  323  Федерального  закона

отказываюсь от медицинского вмешательства: _____________________________,

предложенного мне врачом _______________________________________________

(фамилия, инициалы врача)

по поводу

_________________________________________________________________________

     (общие указания о характере заболевания, патологии)

В  соответствии  с ч. 4 ст. 20 ФЗ "Об  основах  охраны  здоровья  граждан

в  Российской  Федерации"  в  доступной  для  меня  форме были разъяснены

возможные последствия такого отказа, в частности: _______________________

____________________________________ и  др., а также  была  предоставлена

вся интересующая меня информация о состоянии моего  здоровья  и  здоровья

будущего  ребёнка,  даны исчерпывающие   ответы  на  воп