Приложение N 11. Информированный добровольный отказ от проведения пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка

Утверждена
приказом Министерства здравоохранения
Республики Коми
от 16 мая 2017 г. N 5/166
(приложение N 11)

Форма

Информированный добровольный отказ
от проведения пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка

Я, гр.__________________________________________________________________,

в  соответствии  с  требованиями   статьи  20,  323  Федерального  закона

отказываюсь от медицинского вмешательства: _____________________________,

предложенного мне врачом _______________________________________________

(фамилия, инициалы врача)

по поводу

_________________________________________________________________________

     (общие указания о характере заболевания, патологии)

В  соответствии  с ч. 4 ст. 20 ФЗ "Об  основах  охраны  здоровья  граждан

в  Российской  Федерации"  в  доступной  для  меня  форме были разъяснены

возможные последствия такого отказа, в частности: _______________________

____________________________________ и  др., а также  была  предоставлена

вся интересующая меня информация о состоянии моего  здоровья  и  здоровья

будущего  ребёнка,  даны исчерпывающие   ответы  на  вопросы.   Претензий

к  медицинскому персоналу иметь не буду.

Я    уведомлен(а)  и   согласен(а)   с   обработкой   и  передачей   моих

персональных  данных,  в  объеме  и  способами,  указанными  в  п. 1., 3.

ст. 3.,  ст. 11 Федерального закона N 152-ФЗ "О персональных данных", для

целей оформления настоящего отказа.

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. (полностью) и подпись пациента

Фамилия и подпись медицинского работника: _______________________________

Дата: "___" ____________ 20__ г.